1、1,甲状腺结节的鉴别诊断与处理,第三军医大学 西南医院,2,内 容,概 述流 行 病 学分 类诊 断辅助检查治 疗,3,定 义,甲状腺结节 是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。,4,1.流 行 病 学,一般人群中甲状腺结节的患病率： 人群普查触诊3%-7%， 超声20%-70% 尸体解剖 50.5%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。,5,不同检查方法,甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致(查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示)查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结
2、节，但超声检查提示有多个结节,6,甲状腺结节的超声检出率为20%76%,6,触诊检出率为3%7%,超声检出率为20%76%,7,甲状腺结节的发病率为18.6%,1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.,7,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,8,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,85%95%良性甲状腺结节,8,9,甲状腺结节的分类,9,10,年龄：随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/
3、年递增，10-15年达高峰检查方法：超声触诊,影响因素,患病率,11,病因及分类,依病因分为：增生性、结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节,12,甲状腺结节的病因与流行病学趋势,甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，碘充足地区，有5女性和1男性存在可触及的甲状腺结节。在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查，1967的随机选择人群有甲状腺结节.,13,研究显示，尸检和超声对无症状的甲状腺结节的检出率分别为5O和67。大多数的甲状腺结节是无症状的。甲状腺超声对甲状腺结节的检出率是触诊的5倍；46通过超声检出的甲状腺结节(直径1 cm)，在体检中没有被发现。甲状腺
4、结节的患病率受检查方式、被检人群的性别、年龄、碘摄人量、放射线照射等环境因素的影响。,Tan GH，Gharib HThyroid incidentalomas：management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroidimagingJAnn Intern Med，1997，126(3)：226231,14,女性甲状腺肿和甲状腺结节的患病率显著高于男性;7074岁的人群中女性和男性甲状腺结节的患病率分别为52和29。研究显示男性是提示甲状腺结节为恶性的独立危险因素,Azizi G，Malchof
5、f CDAutoimmune thyroid disease；a risk factorfor thyroid cancerJEndocr Pract，2011，17(2)：201209,15,2O79岁的人群中超声检出的甲状腺结节的患病率为2O，患病率随着年龄的增加而增高。年龄80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。,62,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现
6、微小钙化，或血流信号紊乱。,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征,63,辅助检查,缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸,超声下甲状腺结节的癌变征象,64,甲状腺肿块的超声造影与病理对照分析,对32例甲状腺良恶性肿块进行超声造影检测，检测结果与其病理结果进行对照分析。结果(1)甲状腺乳头状癌表现为：乏血供型，超声造影剂几乎不能进入肿块内；(2)甲状腺滤泡型腺瘤表现为：富血供型，超声造影剂进入肿块时间早于正常甲状腺组织，而且肿块内排空时间晚于正常甲状腺组织；(3)结节性甲状腺肿表现为：等血供型，超声造影剂进入肿块时间与正常甲状腺组织相等。结论超声造影对甲状腺肿块的灌注过程
7、及回声变化规律对鉴别甲状腺良恶性肿块具有良好应用前景。,史晓龙 郑笑娟2007年4月第12卷第2期,65,甲状腺结节超声造影研究进展,超声造影原理及超声造影剂超声造影又称声学造影，指通过外周静脉注入造影剂，使大量微泡造影剂悬浮于血液中，血液与气体的声阻抗差增大，从而增强微泡的背向散射，使所在部位回声信号增强，提高回声的信噪比。超声造影能增强肿瘤微血管的显示，提高对肿瘤的检出率 。SonoVue主要由单分子层磷脂包裹六氟化硫微气泡构成，其内惰性气体理化性质稳定，在人血液循环中，能够到达并较长时间停留在毛细血管网内，使富含毛细血管的实性脏器显影明显甲状腺癌 Appetecchia等 分析注射Son
8、oVue后甲状腺结节的血流动力学，认为甲状腺癌超声造影后造影剂均表现为“快进”，但部分病例表现为“快出”，部分表现为“慢出”。分析与甲状腺癌病变内部血管增多、分布不均匀、走行紊乱、分支增多(血管网无级别差异)、管径粗细不均以及形成大量的动静脉瘘等密切相关Bartolotta等 应用SonoVue观察甲状腺结节造影后的增强模式，认为其与结节大小密切相关，小于1 cm的恶性病变造影后主要是乏血供表现，12 cm的恶性病变造影后有少量点状强化，直径超过2 cm的表现为弥漫性强化，提出甲状腺癌不具有特异性的灰阶超声造影征象,66,超声在甲状腺良恶性结节中的诊断价值,恶性甲状腺结节二维超声表现为低回声结
9、节,呈融合性团块状、边界欠清、结节内回声不均匀, 大多直径大于1cm, 周围有声晕, 结节内及周边显示有较丰富的血流信息( 如图1) , 部分出现钙化为沙砑样。囊实混合性结节, 结节的实性部分基底不清晰, 有血流信号。转移时颈旁及甲状腺周围可见肿大的淋巴结,沈美珍杨忱上海医学影像2007 年第16 卷第3 期191-193,67,68,辅助检查,不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移,甲状腺核素扫描,69,69,什么情况下适合行核素显像？,69,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mT
10、c核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐级别：A,70,70,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,正常甲状腺显像,71,异常核素显像的分类,71,热结节,温结节,冷结节,72,指南推荐：其他辅助检查,72,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。,推荐级别：E,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,推荐级别：C,73,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。,
11、74,74,同位素扫描：四种结果；1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要超鉴别。,75,“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,76,本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。,77,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特
12、殊诊断价值。,78,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意:FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,79,2018/7/19,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,79,超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、,FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法,80,甲状腺穿刺细胞学,是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的
13、是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺，对较大结节注意穿剌周边部分；提高穿剌技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平，可提高诊断的准确率。,81,细胞学报告中推荐5个细胞学诊断分层以及2个亚分类：未诊断、良性、交界性、可疑恶性、恶性。交界性病变进一步划分为两个亚类，这两个亚类有明显不同的癌症风险，以便更好地划分交界性病变相关的恶性风险。目前对于细胞学结果不确定的结节，无足够的特异性或敏感性的单一细胞生化或基因标志物可明确排除恶性病变。然而，可以通过联合免疫组化和分子标记、细胞学亚分类、超声、弹性成像结果或其他能得到进一步信息的影
14、像学检查来管理这些患者。,82,83,超声分级系统,建议使用下述超声关于恶性病变风险的分级系统（见表5以及图1和图2）：等级1. 低风险甲状腺病变。伴有大多数囊性结节（结节超过50%）不存在可疑超声征象等回声海绵状结节呈现融合性或常规光环征象。预计恶性风险大约为1%。等级2. 中等风险甲状腺病变。卵圆形到圆形的边界光滑等回声结节或不清晰的轻度低回声结节（与周围甲状腺组织比较）。结节内血管形成，弹性成像示硬度增加，大量或连续的边缘钙化，无决定意义的点状高强回声。预计恶性风险为5-15%。等级3. 高危甲状腺病变。结节至少具备一条下述可疑征象：标志性的高强回声（与甲状腺前面的肌肉相比）针尖状或微分
15、叶状的边界微小钙化灶结节纵横比增加甲状腺外生长或病理性淋巴结的证据与1个或多个可疑发现相符，预计恶性风险为50-90%,84,其他超声技术,弹性成像提供关于结节硬度的信息，与灰阶图像相互补最佳证据水平2级，推荐强度B级。弹性成像不能替代超声灰阶检查，但是可作为结节在超声或细胞学检查中发现的交界性病变的辅助诊断工具最佳证据水平2级，推荐强度A级。对硬度增加的结节行FNA检查最佳证据水平2级，推荐强度B级。不推荐超声造影用于甲状腺结节的诊断评估最佳证据水平3级，推荐强度C级。仅推荐超声造影用于评估微创技术中的组织消融区域最佳证据水平3级，推荐强度B级。,85,诊断性影像技术,MRI和CT不常规作为
16、甲状腺结节评估手段最佳证据水平2级，推荐强度A级。当要评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压以及胸骨后的扩展情况时可行MRI和CT检查，还可用于发现超声未能显示的颈部区域病理性淋巴结。最佳证据水平3级，推荐强度B级。对于细胞学检查结果示交界性病变的甲状腺结节，PET/CT可能提供更多恶性风险的信息。因为没有足够的诊断精确性，花费高、一些地区使用受限，不推荐作为常规诊断工具最佳证据水平3级，推荐强度B级。PET/CT仅作为有侵袭征象的恶性结节的术前分期最佳证据水平3级，推荐强度B级。,86,使用下述甲状腺细胞学特征报告系统：甲状腺1：非诊断性无足够证据作出诊断囊肿：不足以做出诊断但符合良性囊性病变甲
17、状腺2. 良性病变甲状腺3. 交界性病变不典型病变或没有明确意义的滤泡性病变（或是在类似的细胞学分级系统中有相似的亚分类见表2）滤泡性肿瘤或可疑为滤泡性肿瘤样变（或在类似的细胞学分级系统中有相似的亚分类见表2）甲状腺4.可疑恶性病变甲状腺5. 恶性病变最佳证据水平2级，推荐强度A级,87,88,C)高危超声征象显著低回声微钙化不规则的边缘纵横比大于1向囊外生长可疑区域性淋巴结病变,89,B)中危超声征象等回声结节伴有中心血管化等回声结节伴大的钙化等回声结节伴交界性强回声点等回声结节伴弹性图上硬度增加,90,甲状腺超声征象及恶性风险A) 低危超声征象甲状腺囊肿大部分囊性结节伴有音波反振假影等回声
18、海绵状结节,91,甲状腺穿刺细胞学,敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%,对癌变的诊断价值,美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%,92,93,94,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿,95,甲状腺穿刺细胞学,超声引导下针吸细胞学穿刺要点,目标为钙化灶周围的低回声区域（可疑被膜浸润）,伴有钙化的病变,目标锁定内部息肉状突起的根部,有囊性变的肿瘤,穿刺肿瘤的任何部分都可（注意：因血流丰富穿刺时减少吸引
19、负压）,滤泡性肿瘤,目标锁定边缘的低回声区域,实性边缘不整的结节,超声扫描特征,病变,96,甲状腺穿刺细胞学,细胞排列呈片状核园或卵园形,位于细胞中央核大小7-8m，排列较规则染色质细颗粒状胞浆染色淡,细胞边界较清楚胶质可有可无,正常甲状腺,97,甲状腺穿刺细胞学,较多炎性细胞(主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等)滤泡细胞呈片或团状排列细胞及核的形态,大小呈较大的多形性胞浆呈嗜酸性变为特征性改变胶质很少或缺无,桥本氏甲状腺炎,98,99,100,甲状腺穿刺细胞学,滤泡细胞呈团状,片状排列,可呈退行性变多有多核巨细胞常有多少不一的淋巴细胞,多形核白细胞,吞噬细胞及纤维母细胞等可见
20、上皮样组织细胞团可见细胞碎屑、胶质少见或缺无可出现穿剌所引起的机械性损伤,亚急性甲状腺炎,101,102,甲状腺穿刺细胞学,大量滤泡细胞,呈片样或大片样排列滤泡细胞核大浆宽核染色质疏松,可见细小核仁可见淋巴细胞、胶质稀少或缺无背景常有多少不一的血性细胞易出现稀释,甲亢,103,104,甲状腺穿刺细胞学,大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列,也可呈孤立,分散分布细胞呈立方形、柱状、卵圆形、多角形或梭形细胞核较大，大小不一，核内包涵体为显著特点胞浆量和质变异较大，可见胞浆内分泌物潴留，甚至形成类印戒细胞、可有砂粒体,甲状腺乳头状癌,105,106,被膜浸润图,分 类,107,值得注意的几点,结节的良、
21、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,108,治 疗,依据 治疗方法的选择- 应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。,109,良性甲状腺结节的处理,109,110,指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为612个月,110,多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。,推荐1-12,推荐级别：C,111,颈部超声,111,随访内容,病史采集,体格检查,112,随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象,112,体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适
22、应证。,推荐1-13,推荐级别：B,随访中提示结节恶变的征象,113,113,良性甲状腺结节随访小结,114,治 疗,甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理,115,良性甲状腺结节手术适应证,115,116,116,指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。,推荐1-15,推荐级别：A,117,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲
23、状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,118,可疑癌性病变,癌性病变,手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除,手术治疗,处理原则,119,处理原则,保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2- 4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每10ml囊液：1ml硬化剂),囊性病变,120,处理原则,吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析； 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也
24、应行细针 穿剌确定性质； 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗； 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗,囊性病变,121,处理原则,对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术可采用L-T4抑制治疗对高功能腺瘤可采用放射治疗可手术治疗：一侧或一侧大部切除,良性结节,122,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。,123,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）
25、射频放射性131碘治疗,124,L-T4抑制治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。,125,L-T4抑制治疗,适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；,126,不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病,L-T4抑制治疗,127,如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。,128,手术治疗适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,129,超
26、声引导下经皮酒精注射（PEI）,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。,注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！,130,甲状腺结节术后处理,130,131,良性甲状腺结节非手术治疗,131,TSH抑制治疗,131I治疗,132,TSH抑制治疗,132,TSH部分抑制方案TSH控制目标：0.40.6mU/L,TSH完全抑制方案TSH控制目标：0.1mU/L,133,133,良性甲状腺结节处理小结,134,134,甲状腺结
27、节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,135,PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。,136,放射性131碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态
28、。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。,137,不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！,放射性131碘治疗,138,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,139,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,140
29、,140,主要内容,141,141,特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,142,142,儿童甲状腺结节的特点,143,儿童甲状腺结节的评估建议,143,对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。,推荐1-21,推荐级别：A,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,推荐1-22,推荐级别：B,甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。,推荐1-23,推荐级别：A,144,144,儿童甲状腺结节评估处理重点,145,145,妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点,9.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂
30、志，2012，28（5）：354-371.,146,146,特殊人群甲状腺结节评估处理小结,147,甲状腺结节评估与处理总结,147,148,妊娠期间甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。,149,总 结,甲状腺结节,穿刺细胞学检查,可确诊(85%),不能确诊(15%),良性,恶性,可疑,随访,手术,重复穿刺,可确
31、诊(50%),不能确诊(50%),超声引导下再次穿刺,可确诊(90%),不能确诊(10%),无危险因素,有危险因素,随访,手术,150,治 疗,151,治 疗,152,实际处理中的问题,过度检查、过度手术手术方式不规范术后实施不必要的外照射不必要的化疗,153,参考文献,连小兰.甲状腺结节. 见白耀 主编. 甲状腺病学基础与临床.北京.科学技术文献出版社.2003.332-338.Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin N
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