1、HFMEA 作业汇报失效模式及效应分析 对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用,糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自5年112月应用失效模式及效应分析（）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措
2、施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。,前 言,Healthcare FMEA 工作单一步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。 流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。 本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。 2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。 检核以下条件：警讯事件显示该事件会危及病人安全内部异常事件报告显示经常发生或高严重
3、度外部的资料显示该事件经常发生或高严重度欲导入一个新系统或新流程其他 无 步骤2：组成团队FMEA团队名称 晨曦团队,Healthcare FMEA 工作单,开始日期 2015-10-25 预定结束日期 2015-12-15 团员名单 1 赵 鹏 5 孟丽丽 2 吴艳春 6 姚凤霞 3 闫瑞英 7 赵小杰 4 马 欣 组 长 康玮 副院长负责记录人员 于 宁步骤3 绘制流程图,Healthcare FMEA 工作单,一、绘制主流程图,医嘱班处理医嘱,药师调剂,护理人员取药,医生开具医嘱,护理人员给药,A,B,C,D,E,二、绘制次流程,医生开具医嘱次流程,A,A1:主治医师查房,A2:住院医师
4、开具电子医嘱,A3:住院医师确认并提交,A1-1:告知住院医师并记录,B,二、绘制次流程,B,电脑显示新医嘱,处理医嘱,核对,是否有误,否,是,医生重新开具医嘱,A2,转抄执行单,提交医嘱,C,B1,B2,B3,B4,B5,医嘱班护士处理医嘱次流程图,二、绘制次流程,药师调剂次流程图,C,C1:药师打印取药单,C2:按取药单摆药,C3:通知病房护士领药,D,C2-1:双人核对,C2-2:取药,C2-3:再次双人核对并签字,二、绘制次流程,护士领药次流程图,D,D1:接到领药通知,D2:护士取药,D3:药物取回,E,D2-1:核对给药单,D2-2：核对药物,D2-3：双方确认,D3-2:装注射装
5、置、贴床号、姓名,D3-1:放冰箱、贴床号、姓名,D3-3:固定位置放置,D3-4:发现非本科室药物退回药房,二、绘制次流程,E,护士给药次流程图,E1:核对执行单,E2:取药,E3:注射,E4:物品处理,E5:观察疗效,E2-1:双人查对,E2-2:取药,E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份,E3-2:预混胰岛素需充分混匀,E3-3:安装胰岛素注射笔用针头,E3-4:检查注射部位及消毒,E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度 明确进针角度,E3-6:抽取相应胰岛素剂量,E3-7:胰岛素注射,E6:健康宣教,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、
6、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,H
7、ealthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,三、填写HFMEA工作单,Healthcare FMEA工作单,四、 HFMEA决策树分析,主治医师专业知识欠缺是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发
8、生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,住院医师查房不专心是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,主治医师工作不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,
9、是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士因专业知识欠缺未发现医嘱错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士处理医嘱未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否
10、,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士处理医嘱不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：责任护士执行医嘱实行双人核查，可以侦测出此项错误发生。,四、 HFMEA决策树分析,护士转抄医嘱字迹潦草是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措
11、施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士转抄医嘱书写错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：双人核对可以杜绝此项错误。,四、 HFMEA决策树分析,药师发药未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有
12、有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：医院现有发药流程可以杜绝此项错误。,四、 HFMEA决策树分析,药品名称相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,药品包装相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是
13、,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,药品超过有效期是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,一种药品多个厂家是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可
14、侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士对胰岛素种类不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士按装胰岛素未认真查对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效
15、模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,胰岛素外观相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,胰岛素位置混乱是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,
16、是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,胰岛素标识不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士缺乏基础知识是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显
17、，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士胰岛素注射技术不熟练是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,病人依从性差是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻
18、易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：1.对病人进行健康教育2.此原因非本课题关键因素。,四、 HFMEA决策树分析,因医嘱转抄错误胰岛素漏给药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：现有护理查对流程可以杜绝此项错误。,四、 HFMEA决策树分析,因护士责任心差造成胰岛素漏给药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱
19、点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士因胰岛素笔装错打错胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,注射前未执行查对制度对病人身份进行核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯
20、一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：现有护理查对制度及查对流程可以杜绝此项错误发生。,四、 HFMEA决策树分析,护士对胰岛素分不清打错胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,因患者粗心患者身份核查错误是否会造成系
21、统相当大的危害？（危害指数等于4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,原因：现有护理查对制度及腕带使用制度、查对流程可以杜绝此项错误发生。,四、 HFMEA决策树分析,护士抽取胰岛素计算错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,
22、原因：1.专业知识培训，2.专有胰岛素注射笔可以杜绝此项错误。,四、 HFMEA决策树分析,护士专科知识掌握不全面是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,四、 HFMEA决策树分析,护士工作量大，缺乏时间是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）,否,是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？,是,是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？,是,STOP,是,否,该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？,是,否,否,继续进行HFMEA步骤5,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、五、HFMEA失效模式对策整合,五、HFMEA工作单（二）,五、六、HFMEA主题表格,谢谢大家谢,
