1、,肝硬化合并脑出血的护理查房,时间：2017.3.22 主查人：王美盈、邓文衡 参加人员：神内一病区全体护理人员,定义,肝硬化合并脑出血：是肝硬化严重并发症之一，都因肝功能减退，血小板减少，凝血酶原时间延长所致。临床表现不典型，常在安静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓形成、电解质紊乱。,病因,1、肝功能减退，凝血因子合成减少2、脾功能亢进，血小板质与量明显异常3、肝硬化失代偿期继发醛固酮增多，导致水钠潴留，血流量增加，易导致血管破裂,临床表现,肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无力、口齿不清、嘴角歪斜等。,实验室检查,1、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝功能电解质等及大小便检
2、查2、CT检查3、磁共振,治疗,及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并脑出血，即采取积极的治疗措施：（1）治疗肝硬化，改善肝功能及凝血功能，必要时输注血小板即新鲜血浆（2）降低颅内压，减轻脑水肿，保护脑细胞，预防并发症，加强早期功能康复（3）预防脑出血的再次出血。,病例介绍,肖启华 男，61岁，腹胀、双下肢浮肿5月余，于2017-03-09入院收入感染科肝病区。既往史：既往有“乙型肝炎”病史、“慢性支气管炎”病史。查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。,患者于2017-03-13日 23：23突发神志改
3、变，意识模糊，计算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁动，诉畏寒。患者呈嗜睡状态，查体：体温39.8，脉搏：110次/分，呼吸：26次/分，血压：140/80mmHg，SPO2:98，慢性肝病面容，全身皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔=2.5cm：2.5cm，对光反应灵敏。,检查结果回报,血常规：中性粒细胞比率36.20%、血小板83.00109/L、单核细胞比率11.40%、单核细胞0.81109/L（病毒性的感染）凝血功能:凝血酶原时间16.50秒、国际标准化比值1.43、纤维蛋白原1.34g/L,肝功能+ALP+GGT+电解质+HCO3+Glu+肾功能:总蛋白55.90g/L、间接胆红素
4、28.60mo1/L、白蛋白31.60g/L、总胆红素54.60mo1/L、直接胆红素26.00mo1/L、谷氨酰转肽酶66.90U/L、总胆汁酸269.20mo1/L、AMM:血氨97.40mo1/L（氨毒性学说）。,氨毒性学说,血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的毒性作用。,2017-03-13 患者行急诊头颅CT示：左顶叶出血，范围约31mm*44mm，患者头颅CT示脑出血，伴有右侧肢体肌力下降。,2017-03-14 实验室检查： 凝血功能:活化部分凝血
5、活酶时间47.80秒、凝血酶原时间19.80秒、国际标准化比值1.73、纤维蛋白原1.50g/L，患者出现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。于12时15分输注0型RH阳性新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。,护理诊断及措施,1.潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道出血措施：、保持病房安静，避免能引起患者情绪激动的各项因素，保持大便通畅，遵医嘱应用降压药保持血压稳定。,、观察生命体征变化；减少有毒物质的产生和吸收，预防肝性脑部的发生，遵医嘱用生理盐水加白醋予以少量不保留灌肠减少血氨浓度。,、低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每日20
6、g，之后没隔35天增加10g，全天蛋白质3040g。,、密切观察患者生命体征、遵医嘱上心电监护；观察意识瞳孔及脑疝前驱期的表现，如发生脑疝应按照脑疝应急预案有效抢救患者。、严密观察患者有无黑便、呕血情况，遵医嘱应用止血药。,2.体温过高：与感染有关,措施：密切监测体温变化降温：体温38.5，应予物理降温或药物降温，物理降温主要有温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等。药物降温遵医嘱应用退烧药，30min后需复测体温并在护理单上记录，予下一班交班。保持清洁与舒适，高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣物，加强口腔护理。遵医嘱应用消炎药。防止与其他病人交叉感染。,3.腹胀：与肝硬化、腹水、
7、便秘有关,措施：给予腹部按摩、遵医嘱用促进肠蠕动药物或缓泻剂帮助排便。腹胀严重可遵医嘱给予胃肠减压。嘱患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纤维食品，限制食用易产气食品如豆类等。腹水严重的病人应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食,4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力活动受限有关措施：向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕 12h翻身拍背一次。保持床单清洁、干燥。保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血症,5.体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关,措施：注意保护水肿部位的皮肤，防止受伤和感染补液时控制输液速度利用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡用枕头抬高下肢，禁止
8、两腿交叉，穿弹力袜避免在双下肢进行注射或静脉输液,6.营养失调-低于机体需要量：与机体摄入不足、蛋白丢失、肝功能异常有关措施：向患者及家属讲解营养全面的重要性遵医嘱静脉输注人血白蛋白等药物及时查看化验结果，监测病人肝肾功能及电解质情况遵医嘱应用护肝药物,7、焦虑：与对疾病知识缺乏有关,措施：.主动关心病人与家属，耐心解释病情及预后，消除紧张焦虑等不良心理保持患者及家属情绪稳定，使之积极配合治疗。,少量保留灌肠的护理措施,1、向患者解释灌肠的目的，病人能自主配合2、动作轻柔，注意保护肛周皮肤3、先排便再灌肠，灌肠液温度适宜，注意注入速度不宜过快，液面距离肛门高度保持30cm左右，插入深度1520cm，告知患者灌肠液应在体内保留1小时以上4、每次更换液体注入时，应反折灌肠管，防止气体进入肠内加重腹胀5、灌肠同时患者的反应,
