1、门诊、急诊护理执业风险防范,急诊科 潘锐莉,门诊，是指医生在医院或诊所里给不住院的患者看病，是与住院治疗相对的一个概念。我们通常所指的门诊指的是医院的门诊机构。门诊是医院接触患者时间最早、人数最多、范围最广的部门。,急诊，是指医院为急性病患者进行紧急抢救或治疗的门诊，急诊属于门诊的一部分。急诊一般是24小时开诊，所接触患者均病情紧急，其中不乏外伤或者危重患者。而且多数病种复杂，涉及到多个学科，病情变化快。急诊的这一特点决定了急诊面临的风险大于一般科室或部门。,门急诊特点（一）患者数量多就诊人数多是门诊的首要特点。门诊每天要接触大量来自社会各方面、不同层次的患者。在一些技术设备条件好、交通便利的
2、城市医院，门诊患者更为集中，一般省级综合医院的日门诊量均超过2000人次，有的甚至超过4000人次。,（二）诊疗环节多门诊是一个诊疗功能齐全的系统，从患者挂号、候诊、就诊，到医院提供检诊、分诊、诊断、检验、检查、注射、治疗、取药等、是一连串的由多个环节组成的流程。如此繁多的环节再加上众多就诊患者，容易造成门、急诊的诊疗差错、增加医护风险。,（三）人群杂、病种多所谓人群杂是指患者来自社会各阶层，且有陪伴者，各种复杂的社会现象都可能在门诊上发生; 人群中有年老体弱者、婴幼儿和抵抗力较低的患者，患者和健康人之间的混杂。患者人群中一般急慢性疾病、感染性疾病，也可能有传染病甚至烈性传染病掺杂在一起，很易
3、造成患者和健康人之间,的交叉感染，也可造成患者的再度感染。因此，认真做好门诊感染管理，尤其是预防交叉感染和环境卫生管理是门诊管理工作的一项重要任务。,（四）诊疗时间短门诊患者怀着要求能治病，治好病的强烈愿望来到门诊就诊，但是门诊医师每天要接待大量的患者，实际状况有时很难妥善解决数量与质量的矛盾，尤其在门诊患者就诊的高峰时段或高峰季节，矛盾比较突出。,(五)急诊患者病情危急、变化快急诊中危急患者多，病情变化快，如果不及时采取紧急医护措施，往往会错过抢救患者或者治疗疾病的最佳时间。这不仅要求医护人员有高度的责任感来问诊，了解患者的症状、体征，而且要求医护人员有丰富的临床经验，迅速做出正确的诊断，及
4、时进行治疗和护理。,（六）急诊病人病情涉及多学科急诊患者往往病情还涉及多个医学学科，单纯某一个临床科室的医务人员并不能准确诊治其疾病。,门诊、急诊的护理风险及其防范概述,门诊、急诊直接救治了大部分的求治患者。广大的门、急诊护理人员要对防范护理风险问题给予足够的重视。这些风险主要包括3类：,1、疾病的凶险性和现代医学护理技术的局限性所致风险的防范,如心肌梗死、注射过敏。这类风险由于疾病本身的凶险性和现代医学护理技术的局限性所造成。但有时也并存医护人员的过失行为，例如对于怀疑是心肌梗死的患者没有留院观察，而放任患者独自回家，结果造成不良后果，或者青霉素注射未进行皮试，导致不良后果发生。,2、医护工
5、作的不足以及医护管理上的失误导致风险的防范这类风险主要由于医院管理的懈怠，护理人员工作过失所造成。例如急诊药品、急救设备不到位，护士违反医疗常规静脉采血后未松止血带，对成批急诊患者医护人员不能妥善处理，护理记录书写存在严重缺漏，输液室输错药物等。,3、医护人员可能面临的人身攻击或感染传染病的风险在传染疾病流行期间，门诊急诊的医护人员无疑是最大的易感人群，门诊，急诊中经常遇到一些情绪不稳定，甚至是有狂躁症的精神病患者，这也是医护人员自身安全的一大隐患。,门诊护理风险概览,注射室、输液室风险,过敏反应风险原因 对某些生物制品、药物过敏，或接触过敏原。风险表现 1 皮试时、皮试后有皮疹、荨麻疹、瘙痒
6、，变态反应性休克。2输液中突然胸闷、气短、面色苍白、冷汗、发绀、血压下降、脉搏细数、烦躁不安、甚至昏迷、大小便失禁、心跳呼吸骤停。3患者使用药物之后离开医院一段时间后发生迟发性药物过敏反应。,处理措施1立即停药，使患者平卧、吸氧、测生命体征并做好记录。2患者平卧位。3立即给予抗过敏、抗休克治疗，按医嘱注射盐酸肾上腺素、地塞米松等抗变态反应药；如发生呼吸心搏骤停立即行心肺复苏、气管插管、人工呼吸，用多巴胺、间羟胺等血管治疗药。4保持通气功能，充分给氧。5患者脱离危险期后做进一步治疗。6注意保暖，记出入量，患者未脱离危险期，不宜搬动。,防范策略1详细询问患者用药史、家族史和过敏史、病史。2把好皮试
7、关，严格按规定做好药物过敏试验。3做好抢救准备，备好急救药品、物品和器材，发现过敏反应立即报告医师，就地抢救。4输液室的值班护士做好输液室的巡视工作，发现患者有不良情况，及时处理。5门诊注射室、输液室门口张贴输液、注射注意事项，告知患者注射、输液完毕不要急于离开医院，以避免不良后果。,风险原因1、门诊输液是门诊患者治疗疾病的重要手段。2、门诊输液患者密度大。3、护理工作人员工作量大、时间紧。4未严格执行查对制度。风险表现1、叫错姓名 2、药物混淆处理措施1、及时纠正2、向患者解释，说明，征得患者的谅解。防范策略1、巧用座位牌及查对牌2、学会让患者自报姓名3、切实做好多方位的查对4、确保使用输液
8、巡视卡和落实签名负责制,查对错误,患者自带药,风险原因1、根据卫生部处方管理办法的规定，门诊患者非精神、麻醉、毒性、儿科等药品，医院不得限制患者到医院外的药品零售企业购药。2药品流通渠道多而乱，药品管理漏洞多，监管不充分，患者在医院外自行购买的药品质量难以保证。风险表现1、患者持执业医师开具的处方到医院外面的药品零售企业购来药品，要求护士注射或者输液。2、患者直接从家中带来自备药品，要求护士注射或者输液。,处理措施护士不能使用，给患者及其家属做好说服、解释工作。防范策略1医院明文规定，患者持医师处方购买药物，仅限于不需要本院护士注射、输液的药物，并将该规定张贴于门诊大厅。2做好对患者及家属药物
9、风险的宣传工作。,急诊护理风险概览,分诊室风险,（一）分诊纠纷【风险原因】1.患者对就医环境及流程陌生。2.检查环节多，流程繁琐3.患者缺乏就医知识。4.沟通理解上的障碍。5.护理人员缺乏分诊的核心知识和相关知识。【风险表现】1.分诊不准确致误诊率高。2.患者得不到准确的诊治。3.患者失去救治的机会。4.护理人员对患者询问病情，在与患者交谈时，由于不注意咨询的环境，未回避周围人员，甚至大声询问，或将患者的病情转告他人，尤其是艾滋病等传染病，引发护患纠纷。,【防范策略】1.分诊工作应由具有一定工作经验的护师承担，并相对固定。2.分诊护师要掌握急诊就诊标准，熟悉各专科常见疾病的特点，提高分诊的准确
10、性，分诊准确率应95%，抢救分诊准确率为100%。3.有传染病患者应及时报告、隔离。4.掌握观察分诊技巧：问、看、听、闻、触、查，及时准确地进行分诊处理。5.分诊过程中尊重患者权利。,分诊人员的人身安全,【风险原因】1.突发的急诊事件具有危险性、紧急性。2.患者和护送人员有特殊情绪。3.接诊的护理人员是急诊通道的首诊者。4.护理人员缺乏防护知识。5.安全体系不健全。【风险表现】患者和护送人员心情紧张、恐惧，情绪急躁，常常对接诊人员大喊大叫，甚至大打出手，威胁恐吓。,【处理措施】1、快速疏导患者进入抢救室或专科诊室，立即呼叫有关医师应诊。2、稳定患者和护送人员的焦急情绪，做好安抚工作。3、必要时
11、通知医院保安人员到场。【防范策略】1、有急诊意识2、掌握心理护理在急诊科特殊应用3、增强法律意识，提高自我防护意识4、医院应加强急诊保安值班管理工作,分诊人员易被感染,【风险原因】1、分诊处是患者进入医院的第一站2、分诊人员是接触患者的首诊者及第一接触者3、分诊人员自我防护意识弱 4、急诊科的防护设备不配套【风险表现】被感染如麻疹等【处理措施】1、分诊人员按要求着装，戴口罩，必要时穿戴特殊防护用具2、严格进行消毒隔离3、有疑似传染病患者，立即采取相应措施，并及时上报【防范策略】1、急诊科配备防护用具。2、加强分诊人员传染病相关知识的学习。,成批急诊患者,【风险原因】患者数量多，病情急重，工作量
12、大，护理差错事故易发生。【风险表现】抢救现场秩序混乱；贻误重症患者抢救时机。【处理措施】1、抢救小组现场指挥，疏散人群，便于抢救工作。2、先处理呼吸循环衰竭的患者，后处理其他患者。3、先处理危重患者，后处理普通患者。4、先抢救治疗，后问病史检查。5、先查明致病原因，后做其他治疗与护理。6、先就地抢救，后做转科处理。,【防范策略】1、制定急诊成批患者就诊预案。2、初步筛选处理危重患者，选择有丰富临床经验的护师配合医师进行检查，发现生命体征不稳定者，即行紧急处理。如窒息患者做气管插管或气管切开，对心跳呼吸骤停者行心肺复苏等。3、查明致病原因，防止再损伤，如对强酸、强碱烧伤患者，要迅速清洗创面，防止
13、烧伤加重。4、安置患者，应将危重患者安置于抢救室或抢救方便的病床。5、床头备好药品及抢救设备，如除颤仪、监护仪。吸痰器等。,抢救室风险,抢救室仪器运转不良抢救室是对急、危、重患者实施抢救的地方，抢救室用于抢救的设备也比较多，如：心电图机、心电监护仪、心脏除颤仪、人工呼吸机、洗胃机。这些设备如果不定期专人维护，在使用时可能会出现运转不良的现象，从而影响抢救。,【风险原因】1、不熟悉抢救仪器的使用。2、抢救仪器出现故障。3、仪器异常运转时没有及时发现。4、电源中断，突然停电，抢救仪器短路。【风险表现】不能及时、有效、准确地开展抢救工作。【处理措施】1、及时查找故障源，排除故障。2、故障不能排除时，
14、紧急更换仪器。【防范策略】1、定期检查仪器性能，及时维修。2、急诊科应双路供电。3、培养护理人员的应急能力，掌握应急预案。4、熟悉掌握仪器的使用及故障排除法。,急救药品置备不足,急救药品包括抗休克药、心血管药、中枢兴奋药、镇静镇痛药、止血药、解毒药、利尿药、洗胃灌肠用药、常用液体等。在急诊室要配备充足，供随时急用。【风险原因】1、急救药品数量不足，种类短缺。2、对急救药品名称、剂量不熟悉。3、口头医嘱多，未能及时复述医嘱内容。【风险表现】1、抢救用药不准确。2、延误急救时间。3、出现护患纠纷。,【处理措施】1、立即调配抢救药物。2、及时听清和复述医嘱，注意力集中。【防范策略】1、急救药品要准备
15、齐全，时刻处于良好备用状态，防过期、防变质。2、做到专人负责管理，定期检查，严格交接班制度，不得随意外借、挪用。3、定品种数量、定位。4、各种急救药物的空瓶应集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。,急救物品,气管插管、输液、输血、导尿、各种穿刺、气管切开、静脉切开等物品。【风险原因】1、未严格执行无菌物品的消毒时间和有效期。2、无菌物品被污染。【风险表现】1、超出无菌有效期。2、浪费用物。【处理措施】定期检查无菌物品的消毒时间和有效期。【防范策略】1、专人管理物品，确保物品的有效性。2、无菌物品定位、定数。,抢救费用,【风险原因】1、三多：抢救物品多、抢救药品多、抢救仪器多。2、涉及多项
16、化验、检查等。【风险表现】1、费用多，家属无力支付。2、抢救结果如与期望不符，家属有怨言，不满意。【处理措施】1、严格把好记费关，合理记费，防漏记、多记。2、及时与患者家属沟通，费用情况及时告知，使家属知情同意。【防范策略】1、实施告知程序，严格填写知情同意书。2、严格遵守医疗收费标准，杜绝乱收费。,门诊护理记录,门诊护理记录是将医护人员在门诊为患者进行抢救治疗、实施护理以及对患者病情动态记录下来形成的书面文件，是护士执行医嘱、实施抢救治疗护理的主要依据。门诊护理记录在法律上有其不容忽视的重要性。应认真、客观、真实地记录。门诊护理记录包括来科的时间、状况、采取的抢救方法，护理措施及效果，病情转
17、归等。漏记、错记等均可成为日后的法律问题。,【风险原因】1、由于急危重症患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议。而记录患者生命状态和抢救过程的急救记录是判定医疗事故责任的重要依据。2、不重视护理文书书写或文字表述能力差。【风险表现】1、抢救记录不完善、不及时。不准确，不能客观记录患者生命状态，生命体征与病情不符。2、不能详细、准确、及时记录抢救过程。3、与医疗资料不相符。4、时间记录不准确。,【处理措施】1、及时、准确、详细、完整客观地记录有关护理资料，应注意记录抢救、用药时间、抢救措施及结果，时间记录应当具体到分钟。2、对于护理资料中存在的问题，组织护理人员进行分析讨论，查找原因，指
18、出护理资料缺陷存在的危险性，提高护理人员的工作责任感和法律意识，保障医患双方的合法权益。3、抢救工作结束后，及时核对记录，医护人员均以临时记录为依据，认真填写抢救记录，避免各种记录之间出现差异，同时也防止疏忽、遗漏。,【防范策略】1、重新设计制定抢救记录单。2、抢救危重患者过程中护士执行口头医嘱时要复述2遍3、完善出诊记录4、强化护理病案环节质量监控,案例1,某日，实习生根据医嘱（5%GS500ml+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。,案例
19、2,某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。,案例3,2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇
20、发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。,案例4,2007年2月15日下午3时，当班护士为1床患者进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。,案例5,2008年7月10日，护士在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾10ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。,案例6,2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。,案例7,某三甲医院一护理人员因工作疏忽大意将10%氯化钾3ml推进了新生儿的吸氧的鼻导管内，导致新生儿立即死亡。,希望大家警钟长鸣！安全工作每一天！,谢谢！,
