1、发热待查：挑战临床思维彭 劼南方医院感染内科,内容提要,一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路三、临床实例,经典的不明原因发热(FUO),体温多次38.3;发热时间持续3周;经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。,感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病: 50% 自身免疫性疾病: 20-30% 恶性肿瘤: 10-20% 不明原因发热: 5-10%,常见引起发热的疾病,常见引起发热的疾病,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、噬血细胞综合征
2、、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,国内报道成人FUO病因,中国抗感染化疗杂志 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 现代实用医学 2006（6）陈亮 , 黄小萍 中华内科杂志1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 中华内科杂志2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛 中华医学
3、杂志（英文版）2013（5）侍效春，刘晓清，周宝桐等,国外报道成人FUO病因,NEJM 2013.1.17 Harold W. Horowitz, M.D.,全身感染-败血症,G+ (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌G- (3540%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌 厌O2菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌其他(5%): 李斯特杆菌,1. Gram positive (革兰阳性),1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶:皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 3).发病年龄: 青壮年
4、(20-50岁).4).发热:急起高热，稽留或弛张热型5).血常规：WBC明显升高，N升高6).皮损:常见 7).迁徙病灶:常见 8).休克:少见，晚期事件 .,2. Gram negative(革兰阴性),1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)血常规：WBC正常或升高，N升高6)皮损:少见 7)迁徙病灶:少见 8)休克:多见，早期事件,3.厌氧菌 Anaerobe,1)多为复数菌感染 2)1040%患者出现高胆红素血症 3)可出现血栓性静
5、脉炎和迁徙性脓肿,4.真菌 Fungus,1). 近年来发生率增高 2). 患者常有免疫受损 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖4). 部分患者尸检才确诊,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。,常见引起发热的疾病-局灶感染,1、胆道感染常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。,2、肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经
6、影像学检查而证实。,3、膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,4、感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点， 可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。,5、中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。,令医生羞愧的“病毒感染”,自然界病毒繁多，人类认识的不多畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较
7、短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单等除外）临床确诊仍依赖血清学检测,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐.长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、T-spot阳性，外周血WBC正常。,令人扑朔迷离的“结核病”,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,引起发热的另一家族-结缔组织
8、疾病,好发于年轻人，疾病变异度大。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。,令人纠结的“成人Still病？”,长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。全身中毒症状不甚明显。以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,引起发热的又一群体-肿瘤,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大,16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结
9、甚至可以一过性自行缩小， 易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比病理诊断困难：淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋巴结炎,雪上加霜的“药物热”,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应,药热的临床特征,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌
10、肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,内容提要,一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路三、临床实例,病史及体查询问要点,注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。是否存在某个器官、系统感染的表现 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染,3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其
11、他非甾体内退热药。4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。,病史及体查询问要点,鉴别诊断要点,1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病； 首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病； 首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。,2. 注意发现“定位”线索，对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征； 肺结核咳嗽、血痰等。,鉴别诊断要点,鉴别诊断要点,3. 热程长短： 发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败血症
12、、沙门菌感染、疟疾等； 发热时间2周者，病毒感染可能性大； 发热时间1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。,鉴别诊断要点,4. 感染中毒症状: 发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大； 发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。,鉴别诊断要点,5. 发热伴皮疹: 伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染； 伴出血点、瘀点、瘀斑-败血症、流脑； 伴大量充血性皮疹-麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。,鉴别诊断要点,6. 发热伴淋巴结肿大- 结核、传单、淋巴瘤7. 发热伴肝脾肿大-肝脓肿、
13、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。8. 发热伴外周血WBC增高-G细菌感染、传单、出血热、乙脑等病毒感染、成人still病。,9. 发热伴外周血WBC正常-病毒感染、结核、G-细菌感染。10. 发热伴外周血WBC明显下降-病毒感染、淋巴瘤、嗜血细胞综合症等、极重度感染。,鉴别诊断要点,鉴别诊断要点,11. PLT下降-过敏、抗生素作用、病毒感染、重症感染12. CRP正常：除外细菌感染； CRP升高：不能诊断细菌感染； CRP/PCT同时升高：诊断细菌感染,诊断思路,感染性发热,非感染性发热,全身感染,局灶感染,感染部位,感染类型,感染类型,结缔组织疾病,血液系统疾病,实体肿瘤,FUO,
14、内容提要,一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路三、临床实例,病例1,一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿，外科切开引流，感染控制不佳，转我科：马斯平+左氧，4周后出院。1周后，再次发热，MRI示同一大腿另一处脓肿，B超引导下抽脓150ml。涂片及培养：快速生长型分枝杆菌克拉霉素0.5，2/日+可乐必妥0.5，1/日，3-6月,病例2,32岁，女性，2013-4诊断结脑，于门诊通过PICC管予异烟肼VD，2013-6初，再有畏寒发热，于VD后明显。入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD，很快出现寒战、高热、休克、昏迷输液反应吗？血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌,病例3,中年女性，
15、发热3周，入院胸片示肺部感染，抗感染治疗效果不佳。胸部CT示肺部炎症不明显自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性多西环素+利福平,病例4,某青年警察，颈部淋巴结肿大，发热，病理活检示猫抓病样肉芽肿改变巴尔通体，常规抗生素治疗颈部新生另一淋巴结，肿痛，再次活检淋巴结结核抗痨治疗，控制，随访,病例5,中年女性，发热伴颈部淋巴结肿大1月，外院淋巴结活检示坏死性淋巴结炎强的松治疗一周，出院后自行停药再次发热，我院病理会诊也同意坏死性淋巴结炎PPD皮试强阳性，有水泡，T-spot阳性抗痨治疗，无发热，出院随访病理诊断作为参考，激素应用要慎重！,女性，32岁，发热12天，
16、血压低（80/60），心率快130次/分，心脏听诊无杂音WBC23G/L，N87%，PLT88G/L，美洛培南抗感染次日血培养回报G+，改用头孢唑啉+阿米卡星第三日B超示脾被膜下低回声区，脾局灶性梗死？P70次/分，听诊心前区收缩期杂音。培养回报金葡菌，敏感超声心动图（心内科）,病例6,病例7,中年男性，因反复发热数月伴有黑便1W入消化科曾因反复发热住广州两所知名教学医院胃镜示咽部血管破坏，出血咽入胃内，控制。仍发热，拟放弃，出院前私人关系W6会诊CT示双侧上颌窦炎，肺部炎症双上颌窦豆腐渣样物质，清理，培养阴性血培养：马尔尼菲青霉菌治疗：两性霉素B，续以伊曲康唑,病例8,58岁女性，发热2个月
17、余。病初血像高，常规广谱抗生素无效，后发现口腔粘膜白斑，外院诊断成人Still+真菌感染：大剂量激素+抗真菌以发热，进行性黄疸入我科：激素渐减至停，停抗真菌药，护肝治疗后黄疸消退；尿路刺激症明显，尿培养出2次奇异变形，1次屎肠球：替考+舒普深,病例8（续）,CMV-DNA阳性，阿昔洛韦治疗后CMV转阴体温正常1周后再现发热，且血三系进行性下降，骨髓抑制停用抗生素，丙球：5天后热退，2周后血像正常泌尿系感染，继发药肝、CMV感染，药物热，急性再障,病例9,14岁男孩，因持续发热2个月伴右髋关节处痛（陂行）收入关节骨科穿刺病理见郎汉细胞，以骨结核转我科抗痨治疗一个月，仍高热不退MRI示右髋关节骨质异常信号骨科会诊以骨肉瘤可能转回手术病理：淋巴瘤,内容提要,一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路三、临床实例,谢谢！,
