1、,中-美咳嗽诊治指南解读呼吸内科 蔡孝桢,咳嗽在各国的发病率都很高，是呼吸系统疾病最常见的临床症状,17.9%,咳嗽发病率 (%),11%,30.7%,12%,12%,12%,咳嗽在各国的发病流行情况及分布,在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占80%，在普通内科约占50%，是患者就诊的首要原因。美国非吸烟成年人咳嗽患病率为14%-23%，每年治疗费用超过10亿美元。,Eur Respir J, 2001, 18: 647-654 Chest, 1991, 99: 20-26 Thorax, 2006, 61:975-979 Chest, 1996, 109: 1262-1268Am J R
2、espir Crit Care Med, 1999, 159(4Pt 1):1257-1266 Eur Respir J, 2003, 22: 413-417,慢性咳嗽,慢性粘痰,慢性咳嗽或粘痰,白天气喘,夜间气喘,白天或夜间气喘,活动性呼吸困难,35%,11%,27%,48%,11%,33%,32%,PM水平每增加10ug/m3，症状增加百分比,长期暴露于污染空气中的不吸烟人群，每年PM水平增加10ug/m3，咳嗽症状就会增加相应的百分比，研究发现即使是暴露于PM低水平的污染的空气中，也会导致呼吸道症状的高发生率。,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:125
3、71266.,空气污染导致咳嗽为主的呼吸道症状发病率增高,J Investig Allergol Clin Immunol 2006, 16 (2): 110-116.,Braido F等对咳嗽患者生活质量调查后发现, 睡眠、影响同伴和易激惹为主要方面, 且占患者总数的80%,咳嗽严重影响患者的生活质量,出现事件的患者比例,82%,82%,77%,73%,70%,66%,65%,63%,52%,50%,09年,06年,05年,04年,03年,1998年,1977年,美国咳嗽诊治循证指南修订版发表CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S,欧洲制定咳嗽诊治指南 Eu
4、r Respir J 2004,美国ACCP制定咳嗽诊治共识CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S,咳嗽的诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华结核和呼吸杂志,2009,32(6): 407412.,中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布中华结核和呼吸志.2005;28(11):738-44,日本修订咳嗽诊治指南日本咳嗽学会.,发表了有关咳嗽的详细综述Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91,咳嗽诊治指南发展历程,咳嗽的分类-中美指南,8周,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,急性咳嗽,急性咳嗽主要病因： 普通感冒引起的急性咳嗽
5、 急性气管-支气管炎引起的急性咳嗽,2006美国ACCP指南：急性咳嗽处理流程,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,新一代无中枢镇静作用的抗组胺剂不能有效缓解感冒引起的咳嗽症状，应避免使用。推荐强度，D,A/D制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂,美国指南：针对普通感冒引起的急性咳嗽,与普通感冒相关的急性咳嗽可使用第1代A/D治疗，也可应用萘普生减轻咳嗽症状。推荐强度，A,Diagnosis and Management of Cough Executive Summ
6、ary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,中国指南：针对普通感冒引起的急性咳嗽,普通感冒以对症治疗为主，一般无需使用抗生素首选第一代抗组胺药 + 伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、 鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药,我国咳嗽的诊断与治疗指南2009年版,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,可短期给予止咳药物缓解咳嗽症状。推荐强度，C,美国指南：针对急性支气管炎,主要表现为咳嗽伴或不伴有咳痰，症状持续不超过3周，并排除感冒等其他疾病。推荐强度，E/A,Diagnosis and Management of Cough Executive S
7、ummary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,疑诊患者，不必常规给予抗生素治疗。推荐强度，D,定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。,中国指南：针对急性气管
8、-支气管炎引起的急性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,该研究纳入86例18-58岁急性上呼吸道感染患者，随机分为2组(各43例)，试验组予美敏伪麻溶液溶液10ml/次,tid；对照组予感冒清热颗粒6g/次,tid。观察两组患者服药后咳嗽、鼻塞、流涕的症状缓解有效率,怀伟，美敏伪麻溶液口服液与感冒清热颗粒治疗急性上呼吸道感染的临床疗效观察，临床医药实践，2009;18(6):451-452.,*P3周咳嗽中所占比例达34.8%,Kwon NH,et al. Chest.2006;129(5):1142-47.,美国ACCP指南流行病学研究数据显示，在大于3周的咳嗽患者中有34.8%的患
9、者属于亚急性感染后咳嗽。,在3周咳嗽中所占比例（%）,慢性咳嗽65.2%,亚急性咳嗽34.8%,亚急性咳嗽自愈率较低，需及时治疗,Kwon NH,et al. Chest.2006;129(5):1142-47,对亚急性咳嗽的临床特征和治疗结果的调查显示：亚急性咳嗽患者中，只有33.7%可以实现自愈，多数患者需要给予治疗。同时，没有给予即时治疗的亚急性咳嗽患者，易转变成慢性咳嗽。,患者百分比,33.7%,66.3%,亚急性咳嗽的主要病因为感染后咳嗽,Kwon NH,et al. Chest.2006;129(5):1142-47,亚急性咳嗽病因分析,一项研究对184亚急性咳嗽患者的病因进行了分
10、析，结果发现，其中94例(48.4%)患者的亚急性咳嗽是感染后咳嗽引起的。,引起亚急性咳嗽原因的比例,48.4%,33.2%,15.8%,18,Pratter MR et al.Chest 2006;129: 222s-231s,2006美国ACCP指南：亚急性咳嗽处理流程,19,咳嗽3-8周的，须考虑感染后咳嗽。推荐强度，E/B,美国指南：针对亚急性感染后咳嗽,多种致病因素可引起感染后咳嗽的发生，包括UACS。推荐强度，E/B,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23
11、S,考虑吸入异丙托溴铵经验性治疗。推荐强度，B,考虑中枢性镇咳药如右美沙芬治疗。推荐强度，E/B,中国指南：针对亚急性咳嗽的治疗策略,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（UACS）、CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。,感染后咳嗽(PIC)：通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等异丙托溴铵可
12、能对部分患者有效,中国指南：针对感染后咳嗽的治疗药物,我国咳嗽的诊断与治疗指南2009年版,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,A/D制剂治疗感染后咳嗽疗效确切,将78例感染后咳嗽患者随机分为治疗组和对照组，分别口服惠菲宁阿奇霉素和酮替芬片阿奇霉素， 7天后评价疗效。,徐先荣，等.美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察J.中国医院药学杂志，2009，29（14）:1205-1207.,Kwon NH et al. Chest 2006;129: 1142-1147.,慢性咳嗽常见病因,（一）上气道咳嗽综合征（UACS）（二) 咳嗽变异性哮喘（CVA）（三
13、）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990, 141(3): 640-7.,美国慢性咳嗽的主要病因分布,n=102,14%,21%,24%,41%,美国慢性咳嗽病因以UACS病因占首位,UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总
14、病因的一半甚至90%以上,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,我国慢性咳嗽的主要病因分布,广州呼吸疾病研究所专科门诊,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26 (11): 675-8.,n=86,所占比例 %,27.9%,25.6%,7.0%,10.5%,慢性咳嗽病因CVA，UACS，EB和GERD等病因占到70%-95%，其他病因还包括慢支、支扩、支气管内膜结核、 变应性咳嗽、 心理性咳嗽和ACEI诱发的咳嗽其中单一病因的咳嗽患者占72%，二种病因的咳嗽患者占23%，三种病因的咳嗽患者占3%。,赖克方, 陈如冲, 刘春, 等. 中华结核和呼吸杂志
15、, 2006,29(2):96-99.,国内外慢性咳嗽病因的构成略有不同,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： UACS、CVA、GERC、EB和AC但构成比不同日本：AC占35.8%美国、欧洲：UACS占首位国内多数资料：CVA占首位,2006美国ACCP指南：慢性咳嗽处理流程,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,慢性咳嗽,询问病史体格检查X线胸片,吸烟服用ACEI,戒烟停药,提示一种咳嗽病因,辅助检查和治疗,上气道咳嗽综合征（UACS）经验性治疗哮喘 相关辅
16、助检查（肺功能、支气管舒张试验、 支气管激发试验）或经验治疗非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB） 相关辅助检查（痰嗜酸粒细胞检测）或经验治疗胃食管反流病（GERD） 经验治疗 初始治疗见下图,首选治疗效果不佳,无效,首选治疗效果不佳,选择性检查24h食管pH值监测内窥镜或透视吞咽评价食道钡餐鼻窦影像学检查HRCT支气管镜超声心动图环境评价考虑其他少见病因,常规关注事项针对每一项诊断的首选治疗检查依从性针对所有可能性病因的部分有效治疗,起始治疗UACS A/D制剂哮喘 ICS BD LTRANAEB ICSGERD PPI，饮食/生活方式,2005版指南,中国慢性咳嗽的处理流程图,2009版
17、指南,引入UACS的概念,2009年中国新版指南：“上气道咳嗽综合征(UACS)”又称“鼻后滴流综合征(PNDS)”由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）2006年美国ACCP指南由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征PNDS ；与上呼吸道异常有关的慢性咳嗽患者，委员会认为术语UACS更加准确，因而以之替代术语PNDS。 推荐强度 E/A。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（
18、2009）,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,慢性咳嗽病因不明的，可按UACS疾病用A/D制剂进行经验性治疗。推荐强度，C,疑诊UACS的须首先进行经验性治疗。推荐强度，B,美国指南：针对UACS引起的慢性咳嗽,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,确诊UACS的，应给予针对这一病因的特殊治疗。推荐强度，B,疑诊UACS患者，应首
19、先使用A/D制剂治疗，若反应不佳，应进行鼻窦影像学检查。推荐强度，B,对于下列病因引起的UACS： 首选第一代抗组胺药和减充血剂 细菌性鼻窦炎建议联合使用第一代抗组胺药+减充血剂，疗程2-3周,中国指南：针对UACS引起的慢性咳嗽,1.非变应性鼻炎,2.普通感冒,或,我国咳嗽的诊断与治疗指南2009年版,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,A/D制剂治疗UACS疗效确切,80例年龄1865岁，确诊为UACS患者，随机分为治疗组和对照组（各40例），治疗组口服美敏伪麻溶液（惠菲宁），10 ml/次，3次/日；对照组口服或含化复方甘草片4片/次，3次/日。当患者伴有明显脓涕、黄痰时加服抗生素，连
20、续用药观察14天,惠菲宁征文比赛文章：李建明.惠菲宁治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.,病因诊断治疗流程:可减少治疗的盲目性，设备技术要求高，检查花费大，患者难接受,缺少设备和技术条件减少反复检查,慢性咳嗽的经验一体化治疗：病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,中美指南共同提出慢性咳嗽经验治疗,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,美国指南：经验性一体化咳嗽处理方法,
21、Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,慢性咳嗽患者，针对最常见病因进行系统性经验治疗（如UACS）推荐强度，B,慢性咳嗽初始经验性治疗应口服第1代A/D制剂。推荐强度，B,如按UACS进行治疗后仍持续慢性咳嗽者，再行检查哮喘的可能性。推荐强度，B,疑诊CVA的患者，排除哮喘诊断前，应慎用糖皮质激素。推荐强度，B,中国指南：经验性治疗策略,首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗根据病史推测可能的慢性咳嗽病因咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS进行
22、治疗； 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液这些制剂对UCAS、AC和PIC等均有一定的治疗作用；UACS、CVA、EB的经验性治疗常为12周；多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验性治疗时应避免滥用抗生素；经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,首先根据病史推测最可能的慢性咳嗽病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,对不明病因的咳嗽，经验性治疗有显著优势,简单方便，利于在基层医院推广；
23、无需大量辅助检查，节省医疗费用；缩短初始治疗时间，尽快缓解症状；减少有创检查痛苦，提高依从性；经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件；如经验性治疗无效，可排除一些病因，缩小辅检范围。,Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approach to chroni cough. Ann Intern Med. 1993;119(10):977-983.,使用A/D 制剂对慢性咳嗽进行经验性治疗疗效显著,45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗一周,患者比例 (%),39,慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高
24、,患者采用经验性治疗有效率,关宪延，康晶.慢性咳嗽的诊断与治疗(附64例临床分析). 黑龙江医学. 2009;33(11):855-856,56例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况,慢性咳嗽症状明显减轻为有效，症状基本消失为临床控制,以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗最经济,Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp, 2001: 383-387.,经验性治疗时的注意事项,治疗目标侧重常见病因时，注意不要忽视其它少见病因
25、； 在针对两个或以上疾病联合用药时 ，注意采用适当的辅助检查 鉴别诊断；治疗方案、选择药物种类、药物剂量和疗程有待完善 ；药物剂量要足，避免因剂量不足疗效差而产生误判 。,Birring SS, Cough, 2007, 3: 7,美国指南：咳嗽变异性哮喘（CVA）,对于慢性咳嗽患者，哮喘是需要考虑的常见病因。推荐强度，A； 疑诊患者只有经平喘治疗咳嗽症状缓解才能确诊CVA，糖皮质激素治疗有效不能 排除NAEB。推荐强度，ACVA患者应联用支气管扩张剂和吸入糖皮质激素（ICS）进行标准的平喘治疗。 推荐强度，A；ICS治疗无效的难治性咳嗽，应在适当的时机评估气道。推荐强度，B； ICS和支气管
26、扩张剂无效的难治性咳嗽可加用白三烯受体拮抗剂，推荐强度，B； 严重和（或）难治性咳嗽可短期使用全身性糖皮质激素治疗（口服，1-2wk）， 而后用ICS序贯治疗。推荐强度，B,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,中国指南：咳嗽变异性哮喘,定义：咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征， 但有气道高反应性。诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗CVA治疗原则与支气管哮喘
27、治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的 复方制剂，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,EB的诊断：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或 等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续
28、应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,对EB患者建立痰细胞比例正常参考值，正常人痰Eos比例上限更改为2.5%。,国人痰Eos比例正常参考值2.5%，Neu50%,Mean(median),罗炜等, 国际呼吸杂志，2007,三个比较大样本的正常值研究结果显示，痰里面主要的细胞是巨噬细胞，占51.4-69.2，然后是中性粒细胞和淋巴细胞，我们和国外的研究结果相似，初步认为正常人痰Eos比例上限为2.5%。,46,2009年中国新版指南提出：对没有条件进行食管pH24小时监测的，还可根据以下临床诊断
29、线索诊断患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。2006年ACCP学会指南合并存在典型而频繁的胃肠道(GI）症状（如烧心感和反酸），特别是胸片和（或）临床症状提示存在误吸时，应考虑GERD的可能性。推荐强度 B 存在与GERD一致的GI症状，则其罹患GERD的可能性很大，应考虑给予抗反流治疗。 推荐强度 B,GERD可依据临床线索进行诊断,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,中美指南共同指出，对于急性、亚急性和慢性咳嗽可使用第一代抗组胺药/伪麻黄碱（A/D制剂）作为初始治疗。咳嗽的经验一体化治疗策略是中美指南共同推荐的，对咳嗽常见病因进行经验治疗成本-获益高。作为A/D配方和右美沙芬的复方制剂，可以说是中美指南对咳嗽治疗的起始推荐药物。,总 结,谢 谢！,
