1、卵巢癌病人的护理,肿内二 秦均匀,概述,妇科三大恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌和子宫体癌，但是卵巢癌上皮细胞癌死亡率占妇科肿瘤首位。多发于围绝经期妇女，年龄大于35岁多发卵巢上皮癌，而青年及幼女多为生殖细胞类恶性肿瘤。,临床表现,治疗原则,流行病学,晚婚晚育(35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。,病因不清楚，环境和内分泌影响最受重视。家族史，地区差别、种族、饮食习惯
2、也有影响。高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌史、不育、绝经后,一、分类,卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异，放、化疗敏感性各异。最常见的有三种病理类型：上皮癌约65%，多发于绝经期和绝经后期；恶性生殖细胞约20%，多发于青少年；间质肿瘤属低恶，约10%，可发生于任何年龄。,卵巢癌病理分型卵巢上皮癌 65%卵巢生殖细胞肿瘤 20%卵巢性索间质肿瘤 10%其他 5%,筛查,肿标和超声价值尚未阐明CA125能检测50% I期、60%II期上皮癌患者，合并阴道超声或进行CA125随访，可提高CA125特异性，均有假阳性,（四）诊断,卵巢癌早期症状不明显，有赖于定期普查
3、。1病史早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿瘤增大和转移，可扪及肿块，出现腹胀、腹水、盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速，常伴坏死，多有腹痛、发热，或因肿瘤扭转出现急腹症。2全身检查 可发现腹部肿块，腹水征阳性。3妇科检查 40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。最重要体征盆腔有实性或囊实性肿块,4辅助检查影像学检查 B超、盆腹腔CT、MRI等，了解盆腔包块的大小、部位、性质（囊实性、良恶性）、累及范围及有无腹水。细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。70%80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞，应和胃肠道原发肿瘤鉴别。,5、细针穿刺活检若腹水少或
4、不明显，从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检，可获初步组织学资料6、腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检，是最后诊断和分期依据。,7、肿瘤转移种植性转移：肿瘤穿透包膜，广泛种植于盆腹腔表面，是其主要途径直接浸润：侵犯邻近组织或器官淋巴道转移：亦是主要途径，包括盆腹腔和体表淋巴结。早期转移率10%20%，晚期40%60%血行播散：可转移至肝、肺、骨等,肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。,CA125 卵巢上皮
5、性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4%监测预后比诊断价值更大正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大开始治疗后3月内CA125不降至正常，或下降80%，预后差。术后或化疗后弱（+）持续或出现，常提示微小病灶存在或复发,监测CA125时，注意1、腹部手术对腹膜刺激，可能使CA125短暂升高，持续2周2、腹腔32P治疗，可升高持续4月以上，12月内恢复3、多次肿瘤放射免疫显像，假阳性4、大量放腹水,CA125不是卵巢癌特异性标志1、其他恶性肿瘤也可升高2、月经期、早期妊娠、宫内膜异位症、结核也可升高，卵巢良性囊肿2030%阳性，
6、65u/ml少,B-HCG 绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。LDH 生殖细胞肿瘤，尤其对无性细胞瘤的升高,预后,重要预后因素：组织学类型和分期其他预后因子：初次手术后残存肿瘤范围、腹水量、患者年龄、一般状态透明细胞癌预后较差,分期,FIGO（国际妇产科联盟 ，1987,分期)分期 描述 发生率 存活率I局限于卵巢 20% 73%II 局限于盆腔 5% 45%III 累及腹腔或淋巴结 58% 21%IV 远处转移 17% 5%,治疗原则主要采用手术和化疗,一、卵巢上皮癌的治疗原则I期 以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。,年轻患者要求保
7、留生育功能，仅行单侧附件切除者应具备下列条件：1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连2、对侧卵巢正常3、肿瘤分化好4、肿瘤类型属非透明细胞癌,早期卵巢上皮癌辅助治疗建议,早期低危患者：术后不推荐辅化IA、 IB且肿瘤分化好（grade 1级）、非透明细胞癌术后不治疗， IA、 IB grade 2级可随访或卡铂36周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（ grade 1 3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般36个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者可卡铂或泰素单药、短期化疗,早期上皮性卵巢癌预后因素,低危因素 高危因素高分化 低分化非透明细胞 透明细胞完整包膜 包膜有
8、肿块表面无赘生物 表面赘生物无腹水 有腹水腹膜细胞学阴性 腹水有恶性细胞无破裂或术中破裂 术前破裂无深度粘连 深度粘连双倍体肿瘤 非整倍体肿瘤,II、III期 行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术，使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除的基础上（包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫），残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。III期疗效不满意，新辅助化疗增加手术完全切除率，有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP，部分III期局限、较小病灶可全腹放疗IV期 以化疗为主，可辅以手术II IV期患者泰素/卡铂6周期,卵巢上皮癌的一线化疗,共识铂类联合化疗优
9、于非铂类联合化疗；顺铂和卡铂之间疗效无差别；铂类联合化疗优于单药铂类化疗；在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）方案较CP（环磷酰胺+顺铂）方案的生存率要高出5左右，但阿霉素同时增加了毒副作用，临床仍多选择CP方案。紫杉醇应用后，紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺+顺铂，改善了生存质量，中位生存期延长了12个月以上，推荐为一线化疗,晚期卵巢癌的推荐化疗,1、泰素 175 mg/m2 3小时静滴，卡铂 AUC 5-6，每3周重复,共68个周期2、不能耐受，可卡铂 AUC 5-6单药化疗3、对泰素过敏，可用替代药物，健择、 Topotecan、或脂质体阿霉素等4、
10、不能耐受静脉化疗者，可口服化疗药，如VP-16,高剂量紫杉醇与标准剂量紫杉醇疗效比较,有试验证明，高剂量紫杉醇（250mg/m2）与标准剂量紫杉醇（175mg/m2），每3周重复，高剂量疗效并不优于标准剂量，而毒性增大,卡铂与顺铂疗效比较,Ozols报道，792例III期卵巢癌减瘤术后化疗，一组卡铂联合紫杉醇，一组顺铂联合紫杉醇，疗效相当，前者毒性较低,腹腔化疗较静脉化疗有下列优势：、局部药物浓度高、药物在腹腔内代谢缓慢、全身毒副作用小,IP适应症,1、用于腹腔小的残存肿瘤（小于2cm）2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性3、IV期姑息性切除术后4、没有或只有非常有限的腹膜粘连DDP 100mg或
11、100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐，23周一次CBP 400600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次,复发病人的化疗,约10%的早期卵巢癌和大多数晚期癌，治疗后未控或复发一线化疗：初次手术后的化疗二线化疗：一线化疗中肿瘤未控或复发的二次化疗,卵巢癌的复发分为 4种情况1、复发卵巢癌（对铂类药物敏感者），初期以铂类药物的化疗有明确反应，停用化疗 6 个月病灶复发。2、耐药卵巢癌（对铂类药物耐药者），初期治疗有反应，完成初期化疗后 6个月内复发者为对铂类耐药。3、顽固性卵巢癌，初期化疗时肿瘤有完全或明显的反应，但仍有残存病灶，包括二探术中发现显微镜下的阳性病灶。这类患
12、者通常是经过第一次肿瘤细胞减灭术后，带着残余病灶化疗，残余病灶对化疗对抗，归于遗传。4、难治性卵巢癌，约20%，效果最差,复发病人的化疗,无治疗间歇期（TFI）在624月时第二次顺铂反应率30%，24月，第二次顺铂反应率60%非铂类有效化疗药：托扑替康、脂质体阿霉素、紫杉烷类和吉西他滨。 TFI 6月，上述药有效率6.5%20%， 6月，有效率20%40%选择与顺铂无交叉耐药的紫杉醇、托扑替康、异环磷酰胺、六甲嘧胺等。,复发性卵巢癌的治疗,治疗时机 多数同意，当临床或影像学发现肿瘤或患者有肿瘤复发的症状时应诊断为复发。此时给予挽救治疗是合理的。从CA125开始上升到临床或影像证实肿瘤复发中位时
13、间26个月，少数人可达12年。 CA125开始上升无症状，从未化疗患者可检查，外科探查或化疗。曾化疗过，有争议。1、口服三苯氧胺 2、随访至症状出现 3、化疗 4、临床试验,卵巢癌二线化疗药物,紫杉醇（Paclitaxel）为卵巢癌化疗的一线药物，复发癌的治疗中也可选用。如果改变给药的方案可能增加复发癌患者的有效反应。卵巢癌对紫杉醇与铂类药物获得耐药的机理不同，对铂类耐药的患者对紫杉醇不一定耐药。常用剂量每3周一次的175mg/m2输3h,奥沙利铂（Oxaliplatin） 与顺铂和卡铂的抗肿瘤机理不同，在单药或联合应用于卵巢癌的化疗时与顺铂和卡铂无交叉耐药。 在不同的化疗方案中，其推荐剂量为
14、85135mg/m2，2小时静脉滴注，每 3 周重复给药，客观有效率为 15%30%。无明显的听力、肾脏和血液学毒性，主要副作用为累积神经毒性，停药数月后可恢复。,多西紫杉醇(Docetaxel) 多西紫杉醇应用对铂类耐药的卵巢癌患者有效，客观有效率为 20%35%常用剂量为100mg/m2，每 3周 一次。主要毒性反应为粒细胞减少和液体聚集性毛细血管渗漏综合征，与累积剂量和疗程有关。 多西紫杉醇的优势可每 3周或每 4周中于 1小时内输入，更方便；初步资料显示，一些对紫杉醇耐药患者可对随后的多西紫杉醇治疗有反应。,吉西他滨（Gencitabine）在卵巢癌的二线化疗中，其有效率为15%20%
15、，一般常用周疗方案，剂量为8001100 mg/m2 30分钟内输入，连续3 周，停用 1周后重复。吉西他滨的临床耐受性好，主要副作用有粒细胞和血小板减少、疲劳、肌痛、皮疹和发热。,异环磷酰胺（ Ifosfamide） 常用剂量为 1.52g/m2， 1小时静脉滴注，连用 35天 二线化疗的客观反应率为 10%20%。有人提出因在卵巢癌的一线治疗中，已较少应用环磷酰胺，这可能使异环磷酰胺在二线应用中疗效愈佳，但临床尚未证实。在卵巢癌二线化疗中，应慎重考虑异环磷酰胺的严重毒性作用，包括粒细胞减少，肾功能不全，出血性膀胱炎及可逆性的中枢神经系统功能不全等。在肾功能不全和低血浆蛋白的老年患者中（复发
16、卵巢癌患者中常见），这些毒性作用的危险性将大大增加。,二、卵巢恶性生殖细胞瘤的治疗原则疗效明显改善，成为继绒癌之后第二种可用化疗根治的妇科恶性肿瘤I、II期 手术明确诊断及分期，切除原发及转移灶。因多发于青少年，保留生育功能受关注。对侧卵巢及子宫未受侵可单侧附件切除，保留生育功能。术后除IA期分化I级的未成熟畸胎瘤外，均需术后化疗，随访III、IV期 肿瘤减灭术，术后化疗6疗程,卵巢恶性生殖细胞瘤化疗,1、BEP方案为标准一线方案：DDP 20mg/m2静注，第15天VP-16 70mg/m2静滴，第15天BLM 15mg/m2静滴，第13天34周一疗程，I期术后34疗程，II期以上46个以上
17、疗程，或肿标转阴后，再用23疗程,2、 IEP方案或TIP（泰素/异环磷酰胺/顺铂）二线IFO 1.2g/m2/d静滴13或5天VP-16 75mg /m2/d静滴15天 DDP 20mg /m2/d静滴15天，4周为1疗程主要用于对铂类敏感的生殖细胞瘤（一线化疗达CR，以后复发者），约50%达无瘤状态,3、耐药难治性恶性生殖细胞瘤Toxal 、Gencitabine 有效率约20%。有采用Toxal+IFO或 Toxal +VP-16或Toxal+IFO+VP-16均有效的报道DDP/VP-16 TIP VIP VeIP VAC,无性细胞瘤,最常见恶性生殖细胞瘤，手术（可保留生育功能），放化
18、疗敏感（因影响生育，放疗不作为一线）BEP、VBP（长春碱、博来霉素和顺铂）VAC（长春新碱、放线菌素和环磷酰胺）复发：若BEP已用，POMB-ACE 可用预后： IA期5年生存率大于95%，晚期大于90%,未成熟畸胎瘤,手术，术后尽快化疗化疗： IA期1级预后好，不需要辅助治疗，有腹水均应化疗。 BEP、 VAC最常用放疗：用于化疗后局部病灶持续存在预后：所有期别单纯未成熟畸胎瘤5年生存率7080%， I期9095%,内胚窦瘤,手术：探查，单纯附件切除和冰冻切片，额外子宫、对侧附件切除不能改善预后化疗：所有患者， BEP和POMB-ACE首选，I期和切除完全者3周期，化疗前肉眼转移者肿标转阴后再做2周期监测： AFP,性索间质肿瘤低恶，预后好手术，术后BEP方案为首选,卵巢癌的放疗,适应症1、放疗敏感肿瘤，如无性细胞瘤、颗粒细胞瘤等术后治疗2、局部肿瘤，或复发转移的姑息治疗，如盆腔、锁骨上和腹股沟肿瘤的局部放疗,随访,24月一次持续2年，每6月一次持续3年，然后每年一次病史、查体，包括盆腔检查相关肿标（ CA125、 AFP、 B-HCG、 LDH），腹B超，胸片，必要时胸/腹/盆腔 CT或PET,
