1、胃癌,-1床 陈衍斌,胃的解剖学位置,概述,1 胃癌是起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞发生病变，可发于胃的各个部位，可侵犯胃壁的不同深度和广度。早期基本上毫无症状，进展期会有上腹不适和疼痛。 2胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。3胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较少。绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌。,病因1胃的慢性疾病：慢性胃溃疡的恶变率为5。萎缩性胃炎病人约10最终并发胃癌。胃息肉的恶变率为10，特别是直径超过2cm者。这些易恶变的疾病和状
2、态，与残胃等均被视为“癌前病变”。2环境、饮食与遗传因素：流行病学研究结果表明，长期食用霉变粮食、霉制食品、咸菜、烟熏和腌制鱼肉以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。这些食品中有的含有高浓度的硝酸盐，在胃内受硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸盐，再与胺结合形成致癌的亚硝胺；高浓度盐可能造成胃粘膜损伤，使粘膜易感性增加协同致癌。另外有调查发现A型血者发生率高于其他血型。,病因3胃幽门螺旋杆菌：大量流行病学资料提示，HP感染人群胃癌的发生率是HP阴性者的36倍。可能原因是HP感染产生的氨中和胃酸，利于细菌生长，并促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌，同时HP的代谢产物，包括一些酶和毒素也可能直接损害胃粘膜细胞的
3、DNA而诱发基因突变。4.遗传和基因：遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍,临床表现一、症状1、早期胃癌：多数无症状及体征，部分类似慢性胃炎的症状。2、进展期胃癌：上腹疼痛是最主要的症状，初期仅为上腹饱胀感，继之呈持续性隐痛，进食后加重，解痉抗酸药无效。转移至其他脏器可出现相应的症状。并伴有食欲减退、乏力、消瘦恶心、呕吐呕血和黑便。二、体征1、消瘦、精神状态差，晚期可出现恶液质。上腹部可触及肿块，压痛（+）2、肝转移可出现肝大，常伴有黄疸。腹膜转移可出现腹水，表现移动性浊音。远处淋巴结转移可在左锁骨上内侧触及质硬固定的淋巴结。,类型,早期胃癌类型 1、隆
4、起型 2、表浅型 3、凹陷型,进展期胃癌类型1、息肉型2、溃疡型3、侵袭型4、胶样癌,转移途径,直接蔓延淋巴转移血行转移腹腔种植,诊断要点,确诊主要依赖X线钡餐检查及胃镜和活组织检查，早期确诊是根治胃癌的重要条件，有以下现象者应作为诊断重点并及早或定期进行X线钡餐和胃镜检查协助确诊。140岁以上，尤其是男性，既往无胃病史，近期出现消化系统相应症状者。2病人可有上腹不适、消化不良、隐痛、嗳气、返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心呕吐，突然呕血或黑粪，或进食后胸骨下有梗阻感者。3溃疡病人经内科治疗2月无效，疼痛规律突然改变，X线检查显示溃疡反而增大者。4晚期病人出现上腹部肿块，进行性贫血、消瘦等，或
5、相应的转移症状。5X线检查胃息肉2cm，慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生，或胃切除术后15年以上者,辅助检查,1.血液检查：常有不同程度的贫血、血沉增快、白蛋白下降、电解质紊乱等。2.粪便隐血试验：多呈持续阳性。3.X线钡餐检查：特别是气钡双重对比造影对胃癌的诊断很有帮助。4.内镜检查：是提高胃癌早期诊断率的一种有效方法，粘膜活检结合细胞学检查以及内镜下色素染色、放大内镜、超声内镜的应用，更进一步提高了早期胃癌的检出率。中晚期胃癌常具有胃癌的典型表现，大多肉眼即可做出诊断。,治疗原则,1、手术治疗2、化学治疗3、内镜下治疗3.其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,健康教育1注意
6、饮食卫生，多食含有维生素C的新鲜蔬菜、水果。食物加工要得当，粮食和食物贮存适当，少食腌制品及熏制食物、油煎及含盐高的食物，不食霉变食物。避免刺激性食物，防止暴饮暴食。2告知病人及家属与发生胃癌有关的因素。患有与胃癌相关的疾病者(如胃息肉、萎缩性胃炎、胃溃疡等)应积极治疗原发病。嘱病人定期随访进行胃镜及X线检查，以及时发现癌变。,护理查房,一般资料 患者，陈衍斌 ，男，76岁，已婚， 汉族， 徐州人，退休。诊断 残胃癌（期），消化道出血，陈旧性心肌梗死，冠心病，中度贫血。,呕血一次约100ml收入消化内科予抑酸、抗凝等治疗效果佳。但胸痛症状加重，查心肌酶谱升高，考虑心肌梗死，转入我院心血管科予保
7、守治疗。,我院CT示胃部分切除术后，胃小弯侧胃壁增厚，胃周增大淋巴结,查PET/CT示残胃癌伴多发转移。后又出现胸骨后胸痛，每次持续一小时左右，休息后可缓解。,患者上腹部疼痛不适，黑便、乏力加重，现为求进一步治疗，至我科就诊。,3月25日,5月10日,6月7日,现病史,8月7日,主诉： 诊断残胃癌多发转移5月，上腹痛伴乏力1月,入 室 情 况,入室时：患者神志清楚，精神差，重度贫血貌， 黑便，骶尾部有3*3cm三期压疮。轮椅推 入入室后：予心电监测、血氧饱和度监测，鼻塞吸 氧2L/分,四史,护理评估,护理评估,护理评估,2015-08-071.有出血的危险：与癌细胞侵袭血管有关2.潜在并发症：
8、深静脉血栓。3.皮肤完整性受损：与病人长期卧床有关。4.营养失调 低于机体需要量：与患者恶液质有关5.活动无耐力，与机体重度贫血有关,护理诊断,2015-08-136.恐惧：与癌症患者终末期担心死亡有关,护理诊断,08-07 1.有出血的危险：与癌细胞侵袭血管有关,护理目标：患者一旦出血能得到有效地控制。护理措施：1.评估患者出血的量、颜色、性质。2.观察患者的神志、周围循环情况。3.呕血时让患者平卧，头偏向一侧，防止窒息。4.立即处理呕吐物，清洁口腔及面部，更换清洁衣物、被褥。5.立即通知医生，备好抢救物品及器械，如氧气、吸引器等。6.开放两条静脉通路，保持输液通畅，遵医嘱备血，给予止血剂，
9、补充血容量。7.观察有无休克先兆。8.嘱患者禁食，绝对卧床休息并做好心理护理。评价：08-13患者约呕血100ml，得到有效的控制和处理,08-07 2.潜在并发症：深静脉血栓。,护理目标：患者一旦发生深静脉血栓能及时发现护理措施：1.密切观察患者四肢周径及颜色变化，如有异常，通知医生，积极处置。2.定期按摩四肢，加强肌肉收缩，协助病人做下肢被动运动。3.遵医嘱补充血容量，降低血液粘稠度。4.告知病人活动的重要性，亲给病人翻身。5.尽量避免下肢输液。评价：8-14 患者在住院期间未发生深静脉血栓。,08-07 3.皮肤完整性受损与长期卧床有关,护理目标：患者带入压疮好转护理措施：1.向患者及家
10、属强调皮损后定时翻身的重要性。2.保持床单元清洁干燥，无渣屑3.保持皮肤表面干燥，做好二便的护理4.在骨突出贴减压材料。5.每1-2h翻身一次6.定期观察皮损的面积及深度。评价：8-15患者压疮的面积和深度变小,08-07 4.营养失调 低于机体需要量：与患者恶液质有关,护理目标：患者体重维持在原有体重不再下降护理措施：1.定期评估患者的营养状况。了解患者的进食情况。2.给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。3.遵医嘱按时补液，静脉补充营养 评价：08-16患者维持原有体重。,8-75.活动无耐力：与机体重度贫血有关息,护理目标：病人活动度逐渐增加。护理措施：1.评估患者的活动能力。2.制定活动目标和计划，活动度增加时给予鼓励，增加病人信心。3.监测活动过程中的反应，一旦出现不适，立即停止活动。4.遵医嘱补充营养，必要时输血。评价：08-12患者活动度有所增加。,08-13 6.恐惧：与癌症患者终末期担心死亡有关,护理目标：患者恐惧心理得到缓解护理措施：1.给患者提供一个舒适、安静、整洁的环境。2.耐心做好心理护理，告知各种治疗的积极意义。3.了解病人的顾虑，与家属解决患者的后顾之忧。评价：8-15患者恐惧的心理得到缓解,Thank you,
