1、护理文书的书写,4.手术病人的护理记录,3.医嘱单记录要求,1.护理文书的定义及基本要求,学习内容,2.体温单填画要求,护理文书的定义,医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。,基本要求,1.根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、 手术记录单。,3.护
2、理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年月日，时间 采用24小时制，具体到分钟。,5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、 规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字或重新书写后，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,8.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责 任。9. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注 册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有
3、合法执业 资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。10.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可 书写护理文书。,体温单的绘制,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：
4、20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区。（1）体温 4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。急
5、诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝 “”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝 直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在 相应位置。 体温不升时可将“不升”二字写在35线以 下。 物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两 小时内测量的体温以红圈“”表示，画在,画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无化时在降温前温度外画红“”表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，发
6、热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,（2）脉搏脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,（3）呼吸:以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内
7、上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压单位:毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。,（2）入量单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
8、（3）尿量单位：毫升（ml）或次/日。,记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按 实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量 记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。,（4）大便单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示
9、灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门,（5）出量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。（6）体重单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”,（7）身高单位：厘米（cm）。 记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。,医嘱单记录要求,1.护士处理长期医嘱应在
10、医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,【填写说明】,（一）长期医嘱单1.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。2.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,（二）临时医嘱单 1.临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、 住院病历号（或病案号）、
11、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时 医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,手术护理记录书写要求,手术护理记录是指手术室巡回护士对病人术中护理情况及所用器械 敷料 以及术毕离开护理交班要点的记录，应当在手术结束后及时完成。1 记录应逐项填写，不漏项。对于需要说明的内容应简单，明了。2与麻醉记录重叠的内容，均以麻醉记录为据，对于局部麻醉的病人应在备注栏内说明。,3敷料器械应由巡回护士和器械护士在手术开始前清点，关闭腹腔前,后或皮肤缝合前后在次清点。4手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录归入病人住院病例中与病房护士交接并签
12、字。5无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点。,手术护理,一、麻醉后护理：1.体位：给患者采取合适的体位，全麻患者去枕平卧，头偏向一侧直到麻醉完全清醒，持续硬膜外麻醉硬去枕平卧6小时，腰麻病人去枕平卧6-12小时，以免发生术后头痛。依据病情术后次日可取半卧位。,2.保持呼吸道通畅：全麻病人完全清醒前应给予吸氧，氧饱和度较低者应寻找原因，如是否体位不当所致，如改变体位后较低者应给予吸氧2升/分，保持吸氧道通畅，维持氧饱和度95以上并将病情报告医生；,术后护理1、伤口护理：患者应包扎腹带，并放置沙袋压6小时。注意伤口有无渗血，2、严密观察患者生命体征：给予持续心电监测24小时。记录心率，血压，呼吸，氧饱和度六小时以内1次/半小时，六小时以后酌情1次/1-2小时。监测体温4/日。3、管道护理:妥善固定尿管、腹腔引流管、胃管，保持其通畅注意观察引流液的颜色、量，按无菌操作技术做好管道护理，每日更换尿袋、引流袋。,谢谢!,
