1、小脑出血护理查房,重症医学科 梅丽曼,床号：7床 姓名：王志芳 性别/年龄：女/65岁 入院时间：2014.11.11 初步诊断：脑出血 入院方式：卧床 神志：醒状昏迷 视力听力：昏迷 大小便：失禁 吸烟饮酒：否 饮食：偏咸，偏油腻,文化程度：中学 情绪状态：昏迷 自理能力：完全受限 睡眠状态：昏迷 既往史：高血压病史 家族史：无 过敏史：无 压疮风险评分：11 坠床跌倒风险评分：55,案例分析,基本信息,7床 王志芳 急性发病，25天前，无明显诱因下突发昏迷，呕吐，既往有高血压病史。急诊送安医二附院，行头颅CT示：脑出血破入脑室，在全麻下行开颅小脑半球、蚓部、四脑室血肿清除术+双侧侧脑室额角
2、穿刺引流术，术后神志仍未恢复，四肢软瘫，继续呼吸机辅助呼吸，病程中间断发热、寒战，来我院行高压氧治疗。入科时T:39.0 P:85次/分R:10次/分 Bp:150/89mmHg神志醒状昏迷，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射迟钝，气管切开，呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，均通畅，GCS评分6分。,病情介绍,病情介绍,目前诊断：1.脑出血（左侧小脑半球、蚓部、脑干） 破入脑室，脑室铸型，梗阻性脑积水 2.高血压病3级（极高危）3.肺部感染,病情进展及诊疗经过,2014.11.13 PE:近日间断发热，T最高39.0 ， HR:86次/分 R:14次/分,BP:170/102mmHg，SPO2
3、:100%， 呼吸机辅助呼吸，痰液较多，呈黄稠痰，给予肠内营养液+米粉鼻饲，血压较高，予硝普钠降压， 遵医嘱给予抗感染、促醒、降压、维持内环境稳定、营养支持、增强抵抗力等对症治疗。 护士长查房指示： 加强病情观察，脱机时密切观察体温和血压情况，勤吸痰，加强皮肤护理。,病情进展及诊疗经过,11.18 PE:38.6 ， HR:86次/分 R:14次/分,BP:145/85mmHg，SPO2:100%， 近几日反复试脱机失败，继续机械通气，仍间断发热，较前有所下降，血压逐渐恢复平稳，硝普钠撤离，查血示：低钠低氯、低钾代碱，治疗上给予补钾纠碱等对症治疗。 复查头颅MRI示：1、小脑血肿术后，局部软化
4、灶；2、脑积水，脑室内血肿； 急诊在局麻下行右侧额角脑室穿刺外引流术，外接OYMAYA储液囊，术后行腰穿术引出浑浊脑脊液，测前压170mmH2O,测后压100mmH2O,病情进展及诊疗经过,11.22 PE:36.9 ， HR:84次/分 R:15次/分,BP:130/72mmHg，SPO2:100%， 继续机械通气，更换ASV模式，夜间仍有低热，查血示：低钠低氯、代碱，治疗上给予补钠补氯纠碱等对症治疗，脑脊液两次培养示：鲍氏不动杆菌感染，对多粘菌素敏感，治疗上调整抗感染方案，护士长查房指示： 加强病情观察，做好脑室引流的护理，严格无菌操作，做好床边隔离，注意观察尿量及尿色的变化。,病情进展及
5、诊疗经过,11.24-11.26： 继续机械通气，近几日患者电解质紊乱较前纠正，复查各感染指标仍高，脑脊液引流呈微黄浑浊，并伴有少量血液，查血示：红细胞、红细胞压积、血红蛋白、白蛋白等均下降，重度贫血，给予输血、白蛋白等营养支持。11.28： 患者近日试脱机成功，给予氧气自气管切开处吸入，继续行腰穿抽脑脊液，复查头颅MRI示：1.脑室内异常信号（较前明显吸收好转）2.脑积水（较前明显好转）治疗有效，同前。,病情进展及诊疗经过,12.1： 间断发热，最高38.7 ，贫血较前纠正，头颅MRI示无明显改善，给予行高压氧治疗。治疗上同前。12.5： 近两日行高压氧治疗，夜间偶尔发热，血压稍高，给予氨氯
6、地平控制血压，并给予输血纠正贫血，脑室穿刺引流脑脊液呈黄色，较前浑浊，大便失禁，查血示：低钠低氯，治疗上给予抗感染、限水补钠、利尿、调节肠道菌群、止泻等。,病情进展及诊疗经过,12.9： 近几日生命体征基本平稳，低流量吸氧中，脑室引流中，脑脊液培养示：阴沟杆菌，鲍氏不动杆菌培养，大便仍失禁， 治疗上更换抗感染治疗。护士长查房指示： 密切观察病情，严格无菌操作，做好床边隔离，及时清理大便，做好肛周护理，准确记录出入量。,病情进展及诊疗经过,12.15： 仍间断发热，最高39.2 ， SPO2:90-94%，头颅及胸部CT示无明显改善，脑脊液培养同前，今日在局麻下行腰大池穿刺外引流术，引出黄色清亮
7、脑脊液，治疗同前。12.17： 患者12.17日在局麻下行OYMAYA引流管拔除加头皮切口整复术，术后安返病房，12.18. 9:00患者出现意识丧失、双侧瞳孔散大、全身紫绀、呼吸骤停、SPO2下降，立即给予机械通气、升压等积极抢救治疗，于18:00心电图呈一直线，临床死亡。,感染指标,脑脊液培养,脑脊液培养,营养状况,电解质和肾功能,,,低效性呼吸型态,感染,有引流异常的可能,护理诊断,意识障碍,有误吸的危险,有再出血的可能,潜在并发症-消化道出血,有皮肤完整性受损的危险,营养失调,潜在的肌肉僵硬萎缩,P1,I,O,意识障碍：与脑出血、脑水肿、脑缺氧有关,1.监测神志，进行GCS评分，动态评
8、估患者意识状态；2.密切监测生命体征，注意颅内压增高的情况， 发现异常，立即汇报医生；3.抬高床头，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸， 保持呼吸道通畅；4.保持患者舒适体位和肢体功能位；5.预防继发性损伤，做好生活护理。,患者意识障碍没有加重,2014.12.8,2014.11.11,护理诊断,P2,I,O,低效性呼吸型态：与脑出血有关,1.严密监测神志、瞳孔、生命体征变化；2.做好呼吸机监测与护理，按血气分析和医嘱及时 调整呼吸机模式和参数；3.抬高床头，头偏向一侧，及时清理呼吸道， 保持呼吸道畅；4.间断脱机时密切观察，必要时遵医嘱给予 呼吸兴奋剂等药物使用。,患者脱机成功，呼吸平稳,201
9、4.11.28,2014.11.11,护理诊断,P3,I,O,感染：与气切导管、尿管、肺部感染有关,1.严密监测体温变化，及时处理患者高热；2.严格无菌操作，保持脑室外引流部位的清洁无菌， 随时观察导管周围伤口情况；3.及时吸痰，必要时声门下吸引；3.正确留置标本培养，遵医嘱正确使用抗生素；4.病房内保持适宜的温湿度，保持清洁，做好隔离 防护措施，限制探视。,患者感染症状有所好转，感染得到有效控制,2014.12.8,2014.11.11,护理诊断,P4,I,O,有引流异常的可能：与引流管放置和管理有关,1.妥善固定外引流管，及时换药，严格无菌；2.密切观察引流的颜色、性质、量，如有异常及时
10、通知医生；3.控制24小时持续引流的量，尽量保持匀速；4.避免引流管扭曲、脱落，在翻身或进行各项护理 操作时，做到前注意，后检查；5.防止引流管阻塞，若被血凝块或沉淀物阻塞，可双 手顺行挤至通畅，或在无菌操作下空针向外抽吸。,患者每日脑室外引流控制较好，无引流异常,2014.12.17,2014.11.18,护理诊断,P5,I,O,有误吸的危险：与气管切开、意识障碍有关,1.抬高床头，头偏向一侧；2.加强巡视，做好气切护理，保持气切气囊充盈；3.及时吸出口鼻分泌物，观察痰液的颜色、性质、量；4.口腔护理和吸痰时，动作轻柔，无刺激患者引起呕吐；5.做好鼻饲护理，胃注过程中密切观察患者一般情况；,
11、患者住院期间未出现误吸情况,2014.12.18,2014.11.18,护理诊断,P6,I,O,营养失调-低于机体需要量：与长期卧床、 意识不清有关,1.加强营养，遵医嘱按时按量给予肠内营养液和高 热量、高蛋白流质饮食；2.做好肠内营养液胃注的护理，特别是温度和无菌 操作，防止腹泻阻碍营养吸收；3.遵医嘱按时按量给予静脉补液，并记录出入量；4.完善各项检查，监测营养指标，必要时输血；5.做好低蛋白水肿皮肤的护理。,患者营养状况得到改善,2014.12.8,2014.11.23,护理诊断,P7,I,O,有再出血的可能：与颅内压力改变有关,1.严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；2.绝对卧床，床头抬
12、高15-3.度；3.遵医嘱按时给予脱水利尿剂；4.减少刺激，环境安静，做各项操作动作轻柔；5.控制血压，避免血压骤升;6.定时复查头颅CT/MRI。,患者数次CT、MRI检查未发现再出血,2014.12.15,2014.11.23,护理诊断,P7,I,O,潜在并发症-消化道出血：与原发病有关,1.严密观察神志、血压、心率、尿量、中心静脉压 周围循环情况；2.定时回抽胃管，观察抽出胃液的颜色、性质、量；3.观察呕吐物和大便的颜色、性质和量；4.遵医嘱给予抑酸药使用，并观察药物的疗效和 不良反应。5.定期复查血红蛋白、红细胞、大便隐血情况。,患者住院期间未出现消化道出血,2014.12.18,20
13、14.12.1,护理诊断,P7,I,O,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、 营养不良、水肿有关,1.及时评估患者的营养状况、皮肤完整性；2.气垫床使用，按时翻身，避免拖拉拽等动作，3.为病人降温时，及时观察用冷部位，防止冻伤；3.在患者骨突处、受压部位垫水枕，抬高水肿部位；4.保持皮肤、衣服、床单位清洁干燥；5.增加营养，增强抵抗力；,患者住院期间未发生压疮,2014.12.18,2014.12.1,护理诊断,P7,I,O,潜在的肌肉僵硬萎缩：与肢体瘫痪、 长期卧床有关,1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节活动度；2.每日进行肢体功能锻炼，每日两次，每次15-20min 由远心端向近心端轻
14、柔、缓慢有节律地按摩；3.被动关节运动和按摩肢体，以免形成关节强直、 手足挛缩、变形和神经麻痹；4.足底穿硬板鞋，防止足下垂。,患者全身肌肉未出现萎缩,2014.12.18,2014.12.1,护理诊断,1.坚持服药的重要性2.培养良好的生活习惯，注意休息，3.外出尽量有人陪同4.尽量避免某些诱发因素5.自我防护,健康教育,谢谢,请各位老师给予指导,提问：1.王慧讲一下颅内压增高典型临床表现？2.高照说一下GCS评分？评价:1、蔡荣华：梅老师针对该患者提出护理诊断，护理措施内容很全面，护理措施很具体实用。2、刘碧君：梅老师讲解详细，护理知识讲解细致，对以后护理这类病人很实用。总结：项海青：梅老师查房准备充分，使大家对这个疾病有了一定的了解，疾病相关知识描述详细，生动易懂，现场提问低年资护士该病临床表现，回答满意，查房比较完整，护理诊断及措施讲解详细，主次分明。,
