1、法医病理学,赣南医学院法医学系缪作华,第十八章 医疗纠纷,总体医疗资源匮乏资源分布不均医生待遇差医保覆盖率低,美国的人均卫生资源是世界平均水平的10 倍，加拿大人均资源占有量是世界平均的4.5 倍。中国人均卫生费用只有世界平均数的1/10，大约是美国人均费用的1/100。,2005年中国每千人有151个医生，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP 排名高出40位。美国的人均医生数是每千人359个，法国337，英国22，韩国16，新加坡1.4，印度0.6。,根据05年的一项统计 ，多达70% 的医师和护士居住在城市地区，在大城市中，80又集中在国家大医院。城市地区的医师密度是农村
2、地区的两倍多；城市的护士密度比农村地区高三倍多 。医生中，合格的大夫集中在城市，乡村医生许多没有接受过正规的医疗培训。,08年的统计显示，医生的收入普遍偏低。2008年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.12倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。,成为医生，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任风险都很大医生的付出和收获严重不等。所以导致了本该作为福利单位的医院反而想方设法从患者下手而增加效益。高尚的医疗服务一下变成了交易。,40.1%城市居民和4%农村居民享有大病医疗保险 ，但农村居民入保多为自费。这导致了“小病扛、大病拖”，“因病致贫、因病反贫”现象。
3、,医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。,医生：超负荷工作：90%医生身体处于亚健康状态。,医疗纠纷使医生无法安心专注工作。破坏了良好的工作环境。,医患之间互不信任无法使治疗很好进行，患者很好的配合。,患者：,第一节 医疗纠纷与医疗事故概念,一、医疗纠纷的概念与特点,医疗纠纷（medical tangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生的纠纷和争议，要求追究医方责任和给予赔偿，而向卫生行政管理部门提请处理或向司法机关提起司法诉讼的案件。 相反：行政干预：院长、局长、市长； 舆论宣传：记者、电视、报纸。,医疗纠纷具有以下特点： 1患者确认或者怀疑其
4、发生了诸如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用、以及其它的人身伤害等不良医疗后果。 2不良医疗后果发生在患者就诊期间。 3不良后果发生的地方，指各级医疗机构，如医院、卫生院、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所、个体诊所等。 4医患双方未能或不可能通过协商调解解决纠纷。,二、医疗事故的概念与构成条件,按照2002年4月4日国务院第315号令颁布的新的医疗事故处理条例规定： 医疗事故（medical negligence，medical malpractice），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失
5、造成患者人身损害的事故。,1医疗机构及其医务人员的主体必须具备合法性，即造成严重不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员 所谓医疗机构及其医务人员，指经过考核和卫生行政部门批准或承认，并取得相应资格和执业证书的各级各类医疗机构及其卫生技术人员。也包括在医疗机构工作的管理人员、后勤服务人员 。,构成医疗事故的条件,构成医疗事故的条件,2医疗机构及其医务人员的医疗过失行为具有违法性，即医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为。（1）疏忽大意过失： （2）过于自信的过失：,指其医疗行为违反了国家医疗卫生管理法律、国务院医疗卫生管理行政法规、卫生部医疗卫生管理规章及医疗机构诊疗护理技术操作规
6、范、常规等。,我国卫生管理法律、法规包括：中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法等法律，医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法规，预防接种异常反应鉴定办法、麻醉药品管理办法、生物制品管理规定、医疗美容服务管理办法等部门规章。,卫生部对于医学各科或专业的绝大多数诊疗护理活动都有成文的规章制度，还包括约定俗成的医疗行为准则，这些均是各类医疗机构及各级医务人员应该遵守、执行的技术标准。,特别强调：医疗事故中的医疗过失行为必须是非故意的或意外的，否则就是故意杀人或故意伤害，而不属于医疗事故。,构成医疗事故的条件,3医疗机构及其医务人员的医疗过失行为具有伤害性 。医疗过失行为所致的不良医疗后
7、果，必须造成患者一定程度功能或器质性的损害，如造成患者死亡、残疾、组织器官损伤或功能障碍等明显的人身伤害。卫生部制定的医疗事故分级标准（试行），对患者的伤害程度做出了较具体的划分。,构成医疗事故的条件,4不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须有因果关系 。因果关系是判断是否构成医疗事故的关键。仅有医疗过失或人身伤害，但两者之间并无因果关系，则不构成医疗事故。有时患者的不良医疗后果或人身伤害并不是医疗过失行为引起，或者虽有医疗过失行为但未造成患者的不良医疗后果或人身伤害，均不属于医疗事故。,医疗过失行为与人身伤害之间的因果关系，不能只看时间上的先后顺序，而应根据疾病的发生、发展直至死亡的全部进程，按
8、照现代医学理论科学地分析、判断。医疗过失行为可能是导致患者人身伤害的唯一原因，也可能与患者其他疾病或其他因素构成联合原因，必须具体问题具体分析。,1医疗纠纷不能等同于医疗事故2医疗事故不一定引起医疗纠纷 3两者的主体不尽一致？4两者的鉴定及处理机构不一致？,医疗纠纷与医疗事故的区别,医疗纠纷不能等同于医疗事故,医疗纠纷是医患双方对不良医疗后果的原因认识不一而引起的纠纷，医疗机构及其医务人员不一定有医疗过失行为。,医疗事故不一定引起医疗纠纷,如果医患双方对医疗事故发生的原因认识一致，经协商调解，或患方未认识到其不良医疗后果系医疗事故所致，甚至明知是医疗事故，但患方放弃对医方的责任追究，均不构成医
9、疗纠纷。,两者的主体不尽一致,医疗纠纷中涉及的主体要比医疗事故涉及的主体多。医疗事故涉及的主体限定为经过卫生行政部门批准，合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员；而医疗纠纷中所涉及的主体，除合法的医疗机构及其医务人员外，也包括非法行医的诊所和人员。,两者的鉴定及处理机构不一致,按照有关规定，医疗事故的鉴定只能由中华医学会及其所属的省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会进行。而医疗纠纷，如患方只要求进行医疗损害民事赔偿，不要求追究医疗事故责任时，既可向卫生行政部门提请行政处理，也可以直接向当地法院提起诉讼。,第二节医疗纠纷的类型和发生原因,按发生的原因或来源，医疗纠纷可分为医源性和非医源
10、性医疗纠纷两大类。,医源性医疗纠纷是指由于医院和医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。 1.医疗过失纠纷（tangle from medical fault） 即医疗事故，指医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的责任过错或技术失误造成的。既可能是医疗机构及其医务人员具体实施诊疗措施时的失误，也可能由于医院管理不当所致。 依照不良医疗后果的程度，以往将其分为医疗事故和医疗差错。2002年4月国务院公布施行的新的医疗事故处理条例取消了医疗差错，将原来的三级医疗事故改为四级。,医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）,2.医方其他原因引起的纠纷 指
11、产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。 （1）医务人员服务态度不良引起的纠纷; （2）医务人员语言不当引起的纠纷：不负责任地谈论患者的病情，尤其是在病床前、手术台上、诊疗室内以及抢救过程中;当着患者或家属的面埋怨其他医院或医生;对其它不同的诊治方法随意发表议论等。,医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）,医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）,2.医方其他原因引起的纠纷（3）医务人员故意挑拨引起的纠纷：互相贬低，缺乏道德修养，缺乏团队精神; （4）医务人员不良的医德医风引起的纠纷; （5）虚假广告或不实际的承诺引
12、起的纠纷。,非医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical tangle）指医疗纠纷不是由于医疗机构及其医务人员的原因引起，而是因为疾病发展，或因医疗以外的原因引起的纠纷，多数是由于患方不了解医学知识，不理解医院规章制度所致。,非医源性医疗纠纷,非医源性医疗纠纷,非医源性医疗纠纷多见于:疾病急骤恶化而发生出人意料的猝死；病情特殊、复杂而产生的不良医疗后果；患者体质特殊而出现的难以预料的并发症或医疗意外；患者或其家属不配合治疗，不遵守医嘱而发生的不良后果；受赔偿心理的支配或社会不良因素的影响，而与医务人员发生纠纷等。,（1）疾病的自然转归导致的纠纷； （2）难以避免的并发症导致的纠
13、纷； 指目前医疗技术尚无法预料和难以防范的疾病并发症引起了不良医疗后果导致的医疗纠纷； （3）医疗意外导致的纠纷： 医疗意外（medical accident），指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料发生的不良医疗后果。,1无医疗过失纠纷,案例：周某，女，76岁。因周身不适,低烧，带药到个体诊所。5%葡萄糖250ml+阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.6g+VB6100mg+地塞米松1 支(5mg)。几分钟后病人呼吸困难,意识不清,紫绀, 口吐白沫，抢救无效死亡。尸检：喉头、会厌水肿，喉头、会厌、支气管粘膜下、肺间质散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。心血中
14、 IgE含量为200Iu/ml。本例系因静脉滴注阿米卡星引起过敏性反应而死亡。 此外，还有磷霉素纳、穿琥宁、脑蛋白水解物注射液、头孢唑啉钠（先锋霉素）等过敏性休克死亡，都属于医疗意外。,有的表面是医疗纠纷，实属中毒、外伤等，尸体解剖、法医鉴定可以为医生澄清事实。 案例：高某，女，20岁。在家突然摔倒、抽搐、口吐白沫，抽搐逐渐加重，送医院。四肢肌张力增高，双巴氏征（）。颈强，克氏征（+）。CT未见异常。诊断：重症脑炎，癫痫大发作？经降颅压、镇静、支持、对症等治疗未见好转死亡。药物检验：提取的心血、胃内容物，经检验，结果血液、胃内容物检材中检出毒鼠强。认定本例系因毒鼠强中毒而死亡。,另外，医生在紧
15、急情况下为抢救垂危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，也可认为是医疗意外的一种特殊类型。不过事先应向患者或家属交代清楚。如急诊手术后的局部感染；人工呼吸或胸外心脏按摩所造成的肋骨骨折、胸腔积血、肝脏破裂；紧急气管插管所引起的咽喉部粘膜挫伤等。,（1）患者及家属过失导致的纠纷； （2）非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害； （3）患方有意嫁祸医方而引起纠纷。,2患方其他原因引起的纠纷,3医疗保险限额引起的纠纷。,第三节 医疗事故的分级,按照国务院新颁布的医疗事故处理条例和卫生部医疗事故分级标准（试行），现将医疗事故分为四级：,指造成患者死亡、重度残疾的。分为两等：
16、 1一级甲等医疗事故 死亡。 2一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的（5种）：植物人状态。极重度智能障碍。 临床判定不能恢复的昏迷。临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。 四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。,一、一级医疗事故,系指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。分为四等： 1二级甲等医疗事故 指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（如双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感等5项） 2二级乙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损
17、、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（如重度智能障碍等22项）,二、二级医疗事故,二、二级医疗事故,3二级丙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。（如面部重度毁容等23项） 4二级丁等医疗事故 指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如中度智能障碍等30项）,系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。分为五等： 1三级甲等医疗事故 指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生
18、活能自理。（如鼻缺损13以上等38项）,三、三级医疗事故,三、三级医疗事故,2三级乙等医疗事故 指器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如轻度智能减退等27项） 3三级丙等医疗事故 指存在器官缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如全身瘢痕面积5059等37项）,4三级丁等医疗事故 指存在器官缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。（如发声及言语困难等18项） 5三级戊等医疗事故 指存在器官缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。（如脑叶缺失后轻度智力障碍等15项）,三、三级医疗事故,四、四级医疗事故,造成患
19、者明显人身损害的其他后果的。（如双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍等16项）,（五）医疗事故的责任分级 1. 完全责任; 2. 主要责任; 3. 次要责任; 4. 轻微责任。,第四节 医疗事故的类型和发生原因,医疗事故见于医疗工作的各个方面，医疗事故的类型包括：手术性医疗事故、麻醉性医疗事故 、输血输液导致的医疗事故 、药物过敏性休克导致的医疗事故 、用药不当导致的医疗事故、误诊、误治导致的医疗事故 、护理失误导致的医疗事故 、诊疗技术失误导致的医疗事故 、医疗美容导致的医疗事故 、预防接种导致的医疗事故 、医疗器械故障导致的医疗事故 、医疗机构管理混乱导致的医疗事故 等诸多内容。,一、手术性医
20、疗事故,手术性医疗事故最常见，涉及科室包括外科、妇产科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。,发生原因多见于：手术前诊断错误，准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良；手术中不按操作规程行事，操作粗暴，手术时误伤或误摘组织器官；手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物；手术后不注意观察，护理不佳，出现危急情况时未及时、积极抢救，酿成医疗事故等。,案例：某男，13岁。患阑尾炎，抗炎等保守治疗9天后到某市医院就诊。查体：T 37.2，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，伴肌紧张，无反跳痛，未扪及包块。移动性浊音阴性，肠音正常。血Rt WBC 14.0109/L。诊断：急性阑尾炎。在硬膜
21、外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔渗出液约30ml，阑尾位于盲肠后位，扭曲，长约9cm，直径0.6cm,表面充血，系膜短缩，与周围无粘连。阑尾常规切除，于右结肠旁沟置胶管引流1枚。病理：慢性阑尾炎急性发作。,术后7、8天给予钡灌肠，每次200-300ml。之后病人出现腹痛、高热、抽搐等。术后10天转院，右下腹切口引流出脓性物质，以后流出便样物，逐渐切口裂开、流脓、流粪，术后1月余死亡。医方怀疑克隆病。 尸检：肠瘘、泛发性化脓性腹膜炎、腹腔积脓。,案例：某男，12岁，因腹痛就诊某医院，当班医生病史也未详细询问，初步检查诊断为急性阑尾炎进行急诊手术。打开腹腔发现阑尾处并无明显炎症表现，但该医生为挽回
22、面子，还是按原计划切除了阑尾。 术后病人仍然诉腹痛，该医生又误认为是手术切口处疼痛，又给注射镇静止痛药。注射后病人腹痛略有缓解，但不久疼痛加剧，出冷汗，血压降至60/30mmHg，体温上升到42oC，脉搏150次/分，血常规白细胞总数18000/mm3。经抢救无效死亡。 尸体解剖见腹腔中充满食物残渣及肠液，回肠近盲肠处有一长1cm的伤口。原来该患者在来院前曾有过腹部外伤史，腹痛就是由于该外伤造成。,案例：某男，夜间回家在楼道内被抢劫，腹部刺创，外科探查见胃前壁刺破，修补，出现化脓性腹膜炎，死亡。尸体解剖见胃后壁也有一破裂口，腹腔内胃内容、化脓。 案例：腹部刺创，外科探查见左肾刺破，手术修补，术
23、后病人血压逐渐下降，抢救无效死亡。法医进行尸体解剖见左肾后壁有一破裂口，左肾贯通性刺创，后腹壁腹膜外弥漫出血、血肿形成，失血性休克死亡。也属于内失血的一种。家属同时提出医疗纠纷民事诉讼。,案例：个体医生错误地穴位注射催产素（现已禁止），而后到乡镇卫生院又未能细致观察、准确判断产程，及时剖腹产手术（等待外聘退休医生，等待时间长），而致子宫裂伤、羊水栓塞、产妇死亡。案例：某女，在某市场被三名男子抢劫，腰部被刺一刀。自己打出租车到某大医院就诊，医生给予局部清创、缝合，并进一步观察、完善CT等检查。六小时后死亡。解剖见左肾贯通创、胃后壁破裂、腹腔大失血。,案例：某男，4岁，因扁桃体炎行手术摘除前局部浸
24、润麻醉，在两侧扁桃体注射1%利多卡因20ml，当即面色、四肢发绀，上肢抽搐，神志不清、呼吸停止。经持续抢救治疗，神志、呼吸恢复，但遗留一定智力障碍。 经调查证实，系药房错将2%利多卡因当作1%给药，注射麻醉时又未校对，使利多卡因实际用量达到允许的最高量的2-5倍，浓度为4-8倍。本例系因医疗失误引起了利多卡因过量中毒。,非手术性医疗事故涉及科室包括内科、儿科、传染科、中医科等。 1误诊、误治 是非手术科室最常引起医疗纠纷或导致医疗事故的原因。如：猝死多见于心源性疾病，常规的心电图检查是非常有必要的。 2用药不当或过量 是较常见的医疗事故的原因，尤其基层乡镇医院和个体诊所。,二、非手术性医疗事故
25、,二、非手术性医疗事故,3诊疗技术操作失误 指门诊或住院期间，为了诊断或治疗需要进行的局部穿刺、切开、注射、插管、洗胃、灌肠等操作引起的失误出现的不良后果。多由护理人员或进修、实习医生引起。 医疗仪器漏电：某女，因结肠炎到某肛肠医院就诊，进行中药洗肠、灌肠治疗。治疗过程中突然死亡。,儿科医疗纠纷、医疗事故也较多，争议也较大。 案例：刘某，女，13岁。因恶心、呕吐，其母亲领到市医院门诊就诊。现病史：吐5-6次，低热，轻咳，阵发性上腹痛，无腹泻。查体：剑突下压痛(+)。血Rt 12.4, L 0.24, N 0.67。初诊：胃炎？。处置：1. NS 250ml+先嗪2.0，静滴。2.莫沙必利 5m
26、g,每日三次，口服。 回家后病人在卫生间摔倒，急叫120急救，查：脸苍白、P无，R 18次/分，Bp测不清，谵妄，皮肤紫绀，瞳孔对光反射迟钝，烦躁不安、躁动，四肢厥冷。经急救未见好转，转附属医院急诊，抢救约10分钟病人死亡。病理：心肌炎。临床症状呈腹型。,案例：祝某，男，56岁。因“感冒”、咳嗽、前胸部阵痛、烧心、打嗝到医院就诊，要求做胃镜检查。查体：BP140/60mmHg,P68次/分, 心率70次/分, 上腹软,无压痛。处置：ECG、胸片、心超声、空腹血糖、胃镜、肝功、肝炎十项。 病人到胃镜室做胃镜（未交心电图费用）,常规喷1%地卡因3次(7分钟左右)，自行到诊察床，垫口垫，左侧卧,开始
27、抽搐,脸色发绀,呼吸减慢,血压测不到, 急诊抢救，无效死亡。 解剖：心包积血350ml,心脏左室游离壁近心尖部有一1.01.3cm破裂口,心冠状动脉左旋支,前降支, 右冠状动脉均有不同程度的动脉粥样硬化, 狭窄达 -级。,案例：某女，20个月。因发烧、咳嗽到某个体诊所就诊。时30分肌注洁霉素（林可霉素）0.6，14时30分再次肌注0.6，患儿出现呼吸困难，喘促，口唇紫绀，呼吸心跳停止死亡。镜检：轻度小叶肺炎，其他各脏器淤血水肿。药品检验洁霉素符合规定。 患儿体重9.75Kg，洁霉素的正常用量为1020g/g/日，分次给药。本例每次肌注600mg，6小时内注射1200mg。洁霉素的半衰期为小时，
28、第二次注射后其体内应含林可霉素约900mg。 本例每日用药量为标准用药量的12倍，且在小时内用药，而每次用药又是标准用药范围的18倍；第二次注射后体内林可霉素的量应为标准用药范围的27倍。,1输血事故 见于定错血型、领（发）错血、Rh血型不合等异型输血事故及输入污染血制品、输血不良反应抢救失误等事故。 2输液事故 常见于输液器械或液体污染；输液过量、过快；误输外用药液（如酒精、新洁尔灭液）等情况。在一系列输液反应如发热反应、急性肺水肿、细菌污染等中，以发热反应最为严重，重者可导致死亡。,三、输血输液医疗事故,三、输血输液医疗事故,3过敏性休克 属于医疗事故的过敏性休克，指违背有关规定，对易引起
29、严重过敏反应的药物未经皮试即贸然注射；或在皮试过程中将药物种类或浓度配错，或者对皮试结果观察错误。,案例：某女，32岁，发热三天至某院就诊，体温38.4，以发热待查入院。入院后次日静脉滴注抗生素，半小时后病人面色苍白、寒颤，高热，心律及血压均测不出，于输液后10小时死亡。 尸体解剖见胸腹部、双手皮肤散在出血点，左心室内膜下有条纹状出血，重度脑水肿，未发现其他致死性病变。 输液用具经两次致热原检查均为阳性。鉴定为严重输液发热反应死亡，输液用具污染为其原因。,输液发热反应又称为热原反应，致热原主要来自人体外的微生物及其代谢产物、细菌内毒素，其中革兰氏阴性杆菌的内毒素具有较强的致热作用。发热反应的潜
30、伏期一般为1590分钟。引起发热反应的原因很多，主要有： 液体被细菌污染；输液用具消毒不彻底；输液环境不洁，增加了液体污染的机会；液体本身含有杂质；病人年老体弱，机体抵抗力和对药物的耐受性差。,案例：某女，37岁。自带一瓶青霉素针剂，到医院门诊部找到熟识的护士，谎称最近注过青霉素，要求不做皮试而直接注射。护士当时碍于熟人情面，违背了青霉素注射前必须皮试的规定，直接为其注射。结果注射尚未结束，该女即出现过敏性休克，虽经积极抢救，但仍于次日上午7时左右死亡。 鉴于该护士在事故发生后能积极参与抢救，有悔改表现，并给予了死者家属适当的经济补偿，因此法院依新刑法第335条的规定，以医疗事故罪对该护士判处
31、有期徒刑1年，缓刑2年。,护理工作医疗事故除了散见于以上各种原因的医疗事故外，常因有章不循及违反操作规程，如： 发错或输错药物导致患者药物中毒； 肌肉注射部位不当损伤神经； 针灸过深，引起气胸； 对小儿护理失误导致烫伤、摔伤； 婴儿抱送错误等。,四、护理工作医疗事故,案例：某男，40岁，急性阑尾炎术后第四天腹胀明显，膨隆，腹痛难忍，呕吐二次。护士下胃管行胃肠减压，患者燥动不安，不合作，置胃管同时患者呕吐大量咖啡色胃内容物，随即目光呆滞，双眼上翻，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。 尸检：双眼球睑结膜、心、肺外膜下点状出血，气管、支气管及细支气管腔内充满泡沫性咖啡色液体，性质同胃内容物。系因经鼻下胃
32、管诱发呕吐物误吸堵塞呼吸道引起窒息而死亡。 本例是属于医疗操作，更应强调操作的规范性，包括病人的配合治疗和病人的体位等，如操作规范、病人体位合适，即使发生呕吐也可避免误吸窒息。,案例：某女，25岁。某日11时为考验男友的感情，口服5片安定，慌称20片，被男友速送医院。急诊给予2.5g硫酸铜加入500ml清水，病人喝得很慢。又给予500ml温开水嘱病人喝。病人呕吐蓝水，量不太多。半小时后觉腹部隐痛，腹泻，便呈灰黑色，以后呈水样便。 21时30分，回医院，手脚抽搐。查体：呼吸促，吐绿水，便呈深绿色，潜血+。次日排稀水样黑便，尿呈洗肉水样，潜血+，无成形红细胞。第三天黄染。末梢血像:溶血性。诊断:
33、急性药物性溶血性贫血、合并上消化道出血、失血性休克。第四天无尿，急性肾功衰竭，死亡。 病理检查：急性肝坏死、急性肾小管坏死。 毒物检验：心血、肝、肾、脑、空肠壁、结肠壁、胃壁、胃内容、空肠内容物含有大量铜离子；未检出其他常见毒物。,案例：某男，27岁。误服安定片10片，被家人发现后急送医院就诊，在洗胃时于胃中灌入几千毫升水，只吸出250毫升左右的洗胃液。病人腹部膨隆，口吐血水，呼吸困难，大小便失禁。其家属多次怀疑洗胃引起了胃出血，不时向医生反映，但未予处理。医生认为系重度中毒引起的消化道应激性溃疡出血，已没法治疗。 家属在绝望中将病人转入某医科大学附属医院抢救，诊断为胃破裂出血。急诊手术中发现
34、胃有一条长7厘米、宽3厘米的纵向裂口，并有一小动脉破裂，腹腔内大量气体，并清理出5千多毫升血性液体及食物残渣，抢救脱险。,指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。 吸脂术美容死亡原因见于： 麻醉过量 脂肪栓塞 大面积感染 肺动脉栓塞,五、美容医疗事故,五、美容医疗事故,丰乳术（隆乳术）美容死亡原因见于： 假体植入（肺动脉栓塞） 医用聚丙烯凝胶注射 双下颌骨整形术（双下颌角部分骨质切除术） 下颌部及颈部出血、血肿形成，窒息死亡,六、医院管理混乱导致的医疗事故 管理是一门科学、艺术。 管理保障医疗效益（社会、经济） 如门急诊管理不严，拒收危重病人，延误诊治； 对复杂
35、的病例，两个或多个科室互相不负责任的推诿； 不执行必要的会诊、转诊，导致诊疗延误； 紧急抢救药品或设备不全，在需要时不能使用，致使危重病人得不到及时抢救； 医院后勤保障缺陷，致使医疗仪器设备管理不善，维修不及时，出现电器漏电、氧气供应不上、断电、断水等而影响诊疗或急救而导致不良医疗后果； 违背有关规定，对病历材料乱涂乱改。 院内跨学科、跨系收治病人，导致误诊、误治等问题。,美国九大医疗事故,1.将好腿错误切除 1995年2月，佛罗里达州坦帕市的一位外科医生在一次截肢手术中，竟将52岁的患者威利金一条健康的腿切除。由于这次严重的医疗事故，那位外科医生的行医执照被吊销六个月，并被处于一万美元罚款。
36、发生医疗事故的医院坦帕大学社区医院向威利金赔偿了90万美元。而闯下大祸的那位外科医生也向患者赔偿了25万美元。,2.脑部被错误开刀 2006年7月30日，一位86岁的老年患者因左侧内囊出血急诊于罗得岛医院，神经外科医生于其头部右侧开刀手术，三周后病故。吊销行医执照两个月。,3.将睾丸错误切除 2007年7月14日，患者本杰明休斯顿，47岁，空军老兵，因左侧睾丸出现病变，不断收缩，疼痛难忍就诊于西洛杉矶VA医疗中心。由于担心病情恶化发生癌变，欲行左侧睾丸切除术，粗心大意的外科医生竟然将患者的睾丸错误切除。VA医疗中心赔付20万美元。,4.将肾误当胆囊摘除 2006年6月，马萨诸塞州密尔福德地区医
37、疗中心医疗事故：一位84岁的老太太本打算摘除胆囊，但该院的外科医生却将其右侧的肾给摘除了！直到对其进行术后例行体检时，其他医生才发现摘除的器官竟不是患者的胆囊！马萨诸塞州医师注册部门最终吊销了那位外科医生的执照，后做出缓期5年的处罚。那位被错误摘除器官的老太太并没有对医院或那位外科医生提起诉讼。,5.搞错血型误人性命 2003年2月23日，17岁女孩杰西卡桑迪拉因接受了错误的器官移植而死亡。2月7日，在北卡罗来纳州达勒姆杜克大学附属医院的一次手术中，医生误将血型不匹配的心肺移植到桑迪拉身上。桑迪拉的血型本是O型，但移植的器官却来自于A型血器官捐献者。,6.醒着手术导致病人自杀 2006年1月1
38、9日，73岁斯泽莫被送到美国弗吉尼亚州贝克莱市的罗利大医院，接受手术以确定他腹痛的原因。但是在手术过程中，他经历了一种叫做麻醉意识的现象，也就是被全身麻醉的患者在手术中仍能感觉到疼痛、压力或者不适，但是，他们不能动或者无法与医生沟通交流。4月，西弗吉尼亚谢尔曼-斯泽莫的家人称，因手术时麻醉不足，斯泽莫能感觉到医生手术刀的每一个动作的刺骨钻心，他们相信，这件事导致他两周后自杀。,7.将牵引器遗忘患者腹内 2000年6月，49岁的唐纳德-丘奇因腹部长了肿瘤来到西雅图华盛顿大学医学中心接受治疗，离开时，肚子里的肿瘤没了，但是，多了一个金属牵引器。医院承担了所有的事故责任，丘奇得到了9700美元的赔偿
39、费。,8.生殖医院错用精子 纽约科马克市的南希-安德鲁斯在纽约一家医院接受体外受精后怀孕了。但是，令他们意外的是这个孩子的皮肤比两人的都黑。后来经DNA检测发现，纽约生殖医学中心的医生给南希-安德鲁斯卵子受精的另一名男子的精子。婴儿杰西卡于2004年10月19日出生，夫妻俩把杰西卡当成了自己的亲生子一样抚养。 2005年10月14日，夫妻俩仍然一纸诉状将这家医院的院长和把精子样本混淆的胚胎专家以玩忽职守为由告上了法庭。,9.医生误切患者双乳 纽约长岛35岁的单身妈妈达莉-埃森于2006年体检时医生告诉她患上乳癌，应该切除双乳。埃森又找专家检查，想听取专家的意见，但是，这名医生依据她先前的病例作
40、判断，重申了她的癌症诊断。由于 CBLPath医学实验室糊涂，导致她的双乳被切除。这名医师和为埃森写诊断的医生都被医院辞退了。,第五节 医疗纠纷中的刑事责任,医疗事故罪或医疗事故犯罪是指医务人员在诊疗护理过程中，由于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。 医疗事故罪都是严重的医疗事故。主要从以下三个方面考虑： 医务人员不负责任的程度； 事故行为的情节； 患者死亡或损伤的实际后果。,一、医疗事故罪,认定医疗事故罪应注意划清的界限 构成医疗事故罪，患者人身损害的危害结果必须与医务人员严重不负责任的诊疗护理有必然的联系，即两者存在刑法上
41、的因果关系。 否则，即使医务人员有严重的违章行为，而没有上述的危害结果发生；或者，虽有危害结果，而医务人员没有严重的违章行为、或者虽有违章但不严重，均不构成犯罪。 只有由于医务人员严重不负责任，过失造成重大医疗事故的危害结果的行为才构成医疗事故罪，否则只属于一般性医疗事故。,这些显然不属医疗事故范畴，但有时可以引起医疗纠纷。常见以下形式： 1故意杀人 2故意伤害 3强奸 4非法提供毒品 5生产、销售假药、劣药 6出具伪证等,二、医务人员与医疗有关的其他刑事犯罪,我国目前缺乏强有力的对医务人员保护的法律、法规和措施等。 1扰乱社会秩序 指患方以“医疗事故”为由，寻衅滋事，故意扰乱医疗机构的正常医
42、疗秩序或医疗事故技术鉴定工作。根据情节轻重，可依照刑法扰乱社会秩序罪的规定，追究主要肇事人的刑事责任或给以治安管理处罚。,三、医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪,三、医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪,2故意伤害 较少见，但确有发生。只有患方故意的伤害行为确实造成了有关人员（医务人员或医疗机构管理人员）轻伤程度以上的实际身体伤害时才构成此罪。 据报告有患者或其家属故意毁坏医务人员或医院管理人员容貌，残伤身体，甚至故意伤害致死的案例发生。,第六节 医疗纠纷的法医病理学鉴定,一、法医在医疗纠纷和医疗事故鉴定中的作用,医疗事故处理条例规定，具备高级技术职称的法医可以进入医学会医疗事故鉴定的专家库，被当事人挑
43、选参加鉴定工作。 而且参与鉴定的法医专家可以不受其所属行政区域的限制。 同时法医也可以受委托对事故争议涉及的尸体进行解剖检验，鉴定死因；或作为某方的委托代表观察尸体检验的全过程。,法医学鉴定是司法技术鉴定的重要形式之一，法医能直接受理司法部门的委托对医疗赔偿纠纷民事诉讼案件做出司法技术鉴定。 医疗赔偿纠纷民事诉讼案件的法医学技术鉴定不同于医学会主持下的医疗事故医学技术鉴定，其差别主要表现在以下几点：,法医学技术鉴定主要接受司法机关委托、为司法审判服务的司法技术鉴定，负责鉴定的法医介于医疗纠纷或医疗事故争议之外，与纠纷双方没有厉害关系，因而其鉴定结论容易做到客观、公正，也容易受到纠纷双方，尤其是
44、患方的信任；,法医学鉴定人是自然人，采取的是鉴定人个人负责制，实行鉴定的法医个人独立鉴定，对鉴定结论的真实、科学和公正性负责，并对可能出现的违法和差错承担应负的责任； 承担司法鉴定的法医既是医学专家，又具有法律知识，鉴定结论容易符合司法审判机关的有关要求，并且能出庭对其鉴定结论接受法庭和当事双方的质证；,法医学鉴定受理鉴定的范围比医学技术鉴定要宽，对司法机关委托的所有关系到医疗伤害赔偿纠纷的技术问题进行鉴定，而不只限定于是否医疗事故的分析判断。,法医学技术鉴定与医学技术鉴定两种技术鉴定形式虽然有一些差别，但两者坚持的鉴定原则和目标是一致的，即实事求是、科学、客观、公正、公平，维护医患双方应有的
45、合法权益。,二、法医尸体解剖在医疗纠纷处理中的作用,1. 尸体解剖对判明死因具有特殊意义： 可以给医疗纠纷或医疗赔偿纠纷案件的行政技术鉴定和司法诉讼技术鉴定提供死因的直接证据； 尸体解剖有时还能直接认定或排除有无诊疗护理过失； 可以为医务人员的诊疗护理实践提供反馈信息，便于总结经验教训，提高医疗水平，改善医疗质量，有利于医学的发展； 通常尸体解剖死因鉴定需要一个过程，客观上也可使一些矛盾激化的纠纷暂时降温，有利于纠纷双方的协商调解。,2. 为了做好医疗纠纷和医疗赔偿纠纷民事案件的法医尸体解剖，建议： 尸体解剖之前应向医患双方了解有关情况，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述，以明了尸体解剖的重点
46、； 尸体解剖前要获得有关病历资料，浏览其中主要材料，核对双方的陈述及审查病历材料的可靠性，并复印其中的重点部分以备查；,尸体解剖时要求双方派代表见证尸体解剖的全过程，以示尸体解剖的公平、公正和公开； 医疗纠纷尸体解剖要较之其他尸体解剖更系统和全面，注意正确提取有鉴定价值的检材，及时送做必要的病理组织学、细菌学、免疫学、理化检验或毒物分析等，同时还应注意做相关的特殊检查，如空气栓塞、肺动脉栓塞、气胸等检查。,3.医疗事故处理条例规定： 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内（冷藏）进行尸体解剖。冷冻保存7天。 拒绝或者拖延尸体解剖，超过规定时间，影响对
47、死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。,4.传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定 (卫生部令第43号) 为及时查明传染病病因，提高传染病诊疗水平，有效控制传染病流行，防止疫情扩散，2004年12月16日经卫生部部务会议讨论通过传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定，并于2005年9月1日起施行 。 规定提出，医疗机构为了查找传染病病因，对在医疗机构死亡的传染病病人或疑似传染病病人，经所在地区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。,规定明确了传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验工作应当在卫生行政部门指定的具有传染病病人尸体解剖查验资质的机构内进行。
48、 设区的市级以上卫生行政部门应当根据本辖区传染病防治工作实际需要，指定具有独立病理解剖能力的医疗机构或者具有病理教研室或者法医教研室的普通高等学校作为查验机构。 从事甲类传染病和采取甲类传染病预防、控制措施的其他传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验的机构，由省级以上卫生行政部门指定。,查验机构应当具备下列条件： （1）有独立的解剖室及相应的辅助用房，人流、物流、空气流合理，采光良好，其中解剖室面积不少于15平方米； （2）具有尸检台、切片机、脱水机、吸引器、显微镜、照相设备、计量设备、消毒隔离设备、个人防护设备、病理组织取材工作台、储存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合环保要求的污水、污物处理设施；,
