1、甲亢的药物治疗,山东省立医院,内分泌科 张海清,内容,概述抗甲状腺药物与ATD疗效有关因素Graves病治疗的推荐方案,甲亢的定义,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症（Thyrotoxicosis），则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症,甲亢的病因,甲状腺性： Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿) 多结节
2、性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤垂体性甲亢伴瘤综合征暂时性甲亢： 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎，Hashimotothyroditis),Graves病,甲亢的主要病因，占甲亢的85%左右女：男=4-8：1是自身免疫性甲状腺病（AITD)的一种 TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应,简称GD,临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼和/或胫前粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病,GD甲亢的治疗概况,传统GD治疗方法：抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术甲状腺动脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需
3、要因人而异，个体化。,区域选择的差异,内容,概述抗甲状腺药物与ATD疗效有关因素Graves病治疗的推荐方案,患者是否为以ATD作为一线治疗的合适候选人？,ATD作为甲亢的决定性治疗指证：（1）青少年及儿童甲亢患者；（2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3）患甲亢的孕妇；（4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。,决定药物治疗后医师面临的问题,应采用哪种药物？甲巯咪唑？PTU？治疗多长时间能达到缓解？药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者的病情得到控制？治疗过
4、程中是否同时，或在ATD治疗后予以甲状腺素可减少复发的机会？,抗甲状腺药物,抗甲状腺药物的作用机制甲巯咪唑和PTU的特点比较抗甲状腺药物的副反应,抗甲状腺药物的作用机制,甲状腺内的作用：ATD在甲状腺中浓聚. 通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的合成.有研究显示ATD抑制甲状腺受体的转录,阻断甲状腺素的外周作用.,甲状腺外的作用: # PTU阻断T4-T3转换；其它作用： # 免疫抑制作用,如抗体/免疫分子等随甲亢控制而降低; # 诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡,HLA分子表达下降; # 甲状腺内抑制性T增加,辅 助T降低,NK,T减少.,甲巯咪唑和丙基硫氧
5、嘧啶作用特点的比较,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,作用特性每日需要量投药间期使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在着差异,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性,甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶血清峰浓度 1-2小时 12小时24h抑制 TPO 72.5% 28.6%每日治疗剂量开始 15-30mg 150-300mg长期 2.5-10mg 50-200mg每日给药次数 开始 1-3 2-4长期 1 1-2甲功正常达到时间XSD 6.7 4.6周 16.8 13.7周血浆蛋白结合 低 高(80%-90%)通过胎盘、乳汁 微量 极微量抑制T4 T3 无 有,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较,甲巯咪唑的疗效优于PTU，每日给
6、药1-2次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。PTU有其特殊的优点：大剂量（600mg）可抑制T4向T3的转变，用于甲亢危象的抢救PTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,无论甲巯咪唑还是PTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为1-2小时。药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTU通常需要每天2-3次给药。,抗甲状腺药物的副反应,抗甲状腺药物的副反应,轻微不良反应粒细胞减少肝损害ANCA相关小血管炎,轻微不良反应,约5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通
7、常为荨麻疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。处理方法：1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。2、换另一种ATD，但高达50%的病人可能存在两种药物的交叉反应。出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。3、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。,粒细胞减少或缺乏,白细胞减少 4.0109/L中性粒细胞减少 2.0109/L 粒细胞缺乏症 重度 0.5109/L,发生率,据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%。MMI和PTU均可诱发本症。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3个月内，在此期间定期白细
8、胞监测仍为主要的观察和检测手段。,粒细胞减少或缺乏,粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症(低于1500mm3)进行鉴别，后者见于GD患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。 大多数粒缺发生在治疗最初90天内，但在治疗后1年或数年也可发生。研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受ATD治疗时。,粒细胞减少或缺乏的治疗,白细胞减少通常不需停药，减少MMI剂量，加用升白细胞药多可纠正。因GD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用ATD后，粒细胞可逐渐升高。为了避免粒
9、缺发生，应在治疗的前3个月内，每周查白细胞1次。WBC4000加用升白药；WBC3000或中性粒细胞20,成人优先考虑131I治疗,老年或心脏病患者，131I治疗前，必须先用ATD控制甲亢,轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病,必须考虑采用基础ATD治疗,告之病人不良反应；血常规及WBC分类计数；MMI5-30mg/天；妊娠妇女优先使用PTU,4-6周监测甲功，直至甲功恢复正常,12-24月后停止治疗,GD患者ATD治疗流程图,6月内每2月监测甲状腺功能1次，然后延长间隔继续监测,复发,缓解,无限期地每12个月1次监测甲状腺功能,成人采用131I治疗,儿童和青少年采用第二疗程ATD治疗,Graves病治疗的推荐方案,对有预示存在复发因素的病人：甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺肿伴持续性血管震颤；治疗期间T3下降不满意；TSH受体抗体持续阳性应早期采用甲状腺切除或放射性131碘治疗的方法。,谢 谢,
