1、附 件 1河南省粮食行政调解文书示范文本目 录一、简易程序1.简易行政调解记录簿2.简易行政调解统计表3.简易行政调解协议书二、一般程序1.行政调解案卷2.案卷目录3.行政调解申请书4.口头申请行政调解笔录5.行政调解征求意见书（）6.行政调解征求意见书（）7.行政调解事项审批表8.行政调解通知书9.行政调解权利义务告知书10.行政调解不予受理通知书11.行政调解调查笔录12.行政调解邀请函13.行政调解笔录14.行政调解终止通知书15.行政调解协议书16.行政调解回访记录17.行政调解文书送达回证一、简易程序行政调解文书示范文本之一（ 粮 食 部 门 名 称 ） 简易行政调解案卷类别 行政争
2、议 民事纠纷 年度 记录簿行政调解文书示范文本之二（粮食部门名称） 简易行政调解统计表案件来源 序号案 由 编 号依职权 依申请处理结果 备注行政调解文书示范文本之三（粮食部门名称） 简易行政调解协议书编号： 行政调解时间纠纷类别 行政争议 民事纠纷 当事人基本情况姓名、身份证件号码、工作单位或住址、联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式等争议纠纷简要事由调解结果经调解，各方当事人自愿达成如下协议：当事人甲方（签名或盖章）：当事人乙方（签名或盖章）：调解员（签名）：行政机关印章（行政调解专用章）年 月 日二、一般程序行政调解文书示范文本之一（ 粮 食 部
3、 门 名 称 ） 行 政 调 解 案 卷案卷类别： 行政争议 民事纠纷 卷 名： 年 度： 卷 号： 调 解 员： 立案日期： 结案日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 行政调解文书示范文本之二案 卷 目 录序 号 材 料 名 称 页 号 备 注1 行政调解协议书（终止通知书）2 行政调解文书送达回证3 行 政 调 解 申 请 书（ 口 头 申 请 行 政 调 解 笔 录 ）4 行 政 调 解 征 求 意 见 书5 行政调解事项审批表6 行政调解（不予受理）通知书7 行政调解权利义务告知书8 当事人基本情况（身份证复印件等）9 当事人授权委托书10 行 政 调 解 调 查 笔
4、 录11 行 政 调 解 邀 请 函12 行 政 调 解 笔 录13 有关证据（书证、物证、视听资料、电子数据等）14 行政执法（监督）证复印件15 行政调解回访记录行政调解文书示范文本之三行 政 调 解 申 请 书申请人：姓名： ；身份证件号码： 性别： ；住址： 工作单位： 联系方式： 法人或其他组织名称： 社会统一信用代码： 地址： 法定代表人（负责人）： ；职务： 联系方式： 委托代理人姓名： ；工作单位： 身份证件号码： 住址： ；联系方式： 电子送达地址：（传真号、电子信箱、微信号等） 被申请人：姓名： ；性别： ；出生年月日： 工作单位： 住址： 16 司 法 确 认 有 关 材 料
