1、手部解剖及断指再植手术注意事项,解放军第401医院全军手外科中心姜凯,应用解剖,动脉,每个指体 2条指掌侧固有动脉（手术吻合动脉） 指背侧动脉（非手术吻合动脉） 不同手指的动脉分布,应用解剖,拇指动脉,多源性 以拇主要动脉为主 桡动脉 拇主要动脉75%形成拇指尺、桡掌侧指动脉18.7% 形成拇指尺、桡掌侧指动脉 和示指桡侧指动脉6.3% 拇主要动脉缺如,应用解剖,拇指的指背动脉,拇指指背动脉来源于桡动脉拇指指背动脉可以供养整个拇指的血液循环。由于拇指的特殊血液供应系统，允许拇指指端缺损时行掌侧推进皮瓣修复。其他手指指端缺损时严禁行掌侧推进皮瓣修复!拇指离断单纯吻合指背动脉也可获得成活。,示中环
2、小指动脉,示指桡侧动脉 从掌深弓发出 或掌深浅弓汇合示指尺侧、中环指双侧、 小指桡侧动脉 由指掌侧总动脉发出小指尺侧固有动脉 掌浅弓直接发出,应用解剖,25指动脉,优势动脉 示、中指的尺侧动脉 环、小指的桡侧动脉 较同指对侧者约粗0.2mm应优先考虑吻合优势动脉,应用解剖,指固有动脉,在手指每节向掌背侧发出分支供应相应区段内的组织较有规律和恒定的分支有4条,应用解剖,髁支干骺支背侧皮支掌横弓,指固有动脉分支意义,寻找指固有动脉及其掌侧横弓的标志末节离断再植时利用附近较粗大的血管分支来修复有助于设计指固有动脉皮瓣,应用解剖,分为深静脉和浅静脉，浅静脉是主要的回流静脉再植时的静脉吻接以背侧浅静脉为
3、主,应用解剖,二、手指静脉,手指横断面钟面观，容易找到需吻接的静脉 背侧位8点与4点， 掌侧位10点和2点,应用解剖,手指静脉意义,断指再植适应证与禁忌证,全国断指再植专题讨论会 适应症(1995),指体完整的各种类型的拇指离断指体完整的多指离断末节基底以近的切割性断指拇、示、中指的末节离断指体完整的小儿离断清创后指体缩短不超过2cm的压轧性断指热缺血不超过12小时的上述各类断指手指旋转撕脱性离断、环小指末节离断等为相对适应症,手术目的,手指离断后，经过再植手术，最大限度地为患者恢复伤手功能断指再植的适应证应与再植的目的统一断指再植的适应证是相对的随着时代与医学技术的发展而不断变化,再植的平面
4、推到手指的指端旋转撕脱性手指离断再植获得成功瘀斑型断指也获得较高的成活率断指是否适于再植，又受许多因素制约, 需综合考虑,再植指征,致伤原因,致伤原因和术后成活率和功能恢复程度相关切割伤：功能恢复佳电锯伤：清创后成功率较高冲压伤：成活率较前二者为低压砸伤：成活率低撕脱伤：再植难度大,影响因素,指别和再植,拇指应尽力再植如拇指远端已失去再植条件，应移位再植到拇指上示、中、环指，凡有条件再植应进行再植对单指离断患者再植愿望不强烈，可考虑不再植,影响因素,断离平面,已推到末节指纹中心以远1/2的平面只要条件允许，病人愿意，应予再植,影响因素,再植时限,临床目前尚无定论动物实验观察，断离肢体温缺血 1
5、0小时 组织轻度分解变性 10-15小时 组织糖原 ，乳酸 呈中度至重度变性,影响因素,损伤程度,完全性离断伤情较重不全性离断的再植更复杂、困难,影响因素,小儿： 积极再植，功能恢复好青壮年：积极再植，女性尤其60岁： 慎重再植，成活率 并发症,影响因素,（6）年龄因素,无菌湿纱布4-5层 无菌干纱布 清洁布类或毛巾 无孔塑料袋 有冰块的保温瓶或 40C冷藏,影响因素,（7）断指的保存,不可直接置于冰块上/冷冻 不可放入酒精/消毒液/高渗液中,影响因素,断指保存的注意点,1、全身情况允许2、多指离断，力求全部再植，首先再植主要功能的手指3、末节断指只要在镜下能找到适于吻合的动、静脉，应 予再植
6、 4、小儿断指均应尽力再植 5、对于单指离断，拇指应努力再植，而环、小指据患者 年龄、职业及意愿决定再植与否,适应证,1、有全身性疾病或年龄过大2、断指有多发性骨折及严重软组织挫伤者 3、断指经强烈防腐、消毒液体或高、低渗液体长时间浸泡者4、夏季，离断时间过长5、多发性手指撕脱损伤，无条件作血管移植或移位吻合者6、精神不正常者7、本人无再植要求或医院的设备、技术达不到要求者,禁忌证,清创术步骤1、清水、肥皂水清洗伤手三遍2、擦干后，碘酒、酒精或典伏消毒手术区的皮肤3、断指用1:1000新洁尔灭浸泡5-10分钟,操作程序,4、修剪断面皮缘2mm（快刀环切法：刀法甚为重要，要切除皮肤全层，但不要损
7、伤深部组织，尤其是皮下的静脉）5、810倍显微镜下清创，剪除去污物和失活组织(挖树坑式清创）6、标记吻接的血管、神经（术前标记对于新手尤其重要）7、修剪骨断面8、1:1000新洁尔灭/洗必泰液及双氧水清洗2次9、清洗或更换器械，再铺无菌巾,操作程序,清创术步骤,清创术目的,操作程序,预防感染 减少术后组织粘连、瘢痕 促进侧支循环建立,手术步骤,顺行法 骨关节内固定 伸屈肌腱缝合 指背静脉吻合 指背皮肤缝合 指固有动脉吻合 指神经吻合 掌侧皮肤缝合,1、短缩长度：0.5-1.0cm2、指间关节：融合3、掌指关节：拇指 融合 2-5指 关节成形术4、小儿： 注意保护骨骺，不一期行关节融合,操作程序
8、,骨关节内固定,1、骨端对合准确 2、断面要紧密接触 3、有条件行交叉克氏针固定，尽量避免穿关 节固定 4、不宜行微型钢板固定,操作程序,骨内固定的要求,肌腱修复,肌腱修复的顺序及方法：先调整伸肌腱张力于伸指位，“8”字缝合法予以修复调整屈肌腱张力使手指处于休息位，然后予以套圈法或kessler缝合法予以修复,静脉修复,依据静脉分布规律寻找：末节静脉由指甲两侧向中央汇聚。指尖离断可采用挤压指腹，皮下可见红色的出血点便是掌侧静脉。静脉在指间关节处汇集成网，在中节或近节位于指背两侧（8点20）。在皮肤黑白交界处做附加切口，有利于充分暴露静脉及手术吻合。可将指背皮肤自伸肌腱表面完全掀起，从反面看到静
9、脉后游离出来予以吻合。静脉分布变异甚多，术中术前要仔细寻找。,动脉的修复,以修复优势侧动脉为主，尽量修复非优势侧动脉。动脉吻合后通畅率主要取决于术者对血管质量的判断，其次是小血管吻合的质量。在进行动脉吻合时，有效的附加切口非常必要，可以降低镜下动脉吻合的操作难度。,神经修复,指神经行外膜缝合予以修复。再植时指神经必须一期修复，如果不能一期修复则失去再植的必要。（指尖再植不修复神经，也可因神经末梢长入而恢复感觉）指体离断神经从近端抽出时，可以采用临指神经转位或神经移植等方法修复主要功能侧的感觉,逆行法 掌侧皮肤缝合 掌侧静脉吻合 指屈肌腱缝合 指神经缝接 指固有动脉吻合 骨关节内固定 指伸肌腱
10、指背静脉吻合 指背皮肤缝合（纯属理论推演，与实际不符）,操作程序,逆行法断指再植典型病例1,手指末节甲根部切割伤，仅掌侧皮肤相连，末节指骨、双侧指固有动脉、指神经断裂，离断手指无血液循环。,病例1手术过程,生理盐水、新洁尔灭、双氧水、抗生素盐水等浸洗伤口远端指体纵行贯穿0.8mm克氏针一根备用显微镜下吻合指固有动脉、指神经离断指体复位向近端穿入克氏针缝合背侧皮肤因手指离断平面在屈伸肌腱止点以远，所以不需要修复肌腱。,逆行法典型病例2,示指近节中段刀砍伤，仅掌侧皮肤相连，近节指骨、屈伸肌腱、指固有动脉、指神经断裂，远端离断指体无血液循环。,逆行法典型病例2手术过程:,生理盐水、新洁尔灭、双氧水、
11、抗生素盐水等浸洗伤口远近端指骨分别缩短23mm远端指体交叉穿入两枚0.8mm克氏针备用屈指浅肌腱切除，套圈法修复屈指深肌腱显微镜下吻合指固有动脉、指神经离断指体复位向近端交叉穿入备用克氏针显微镜下吻合指背静脉缝合背侧皮肤,断指再植综合征,叮咚一声断指来，少年才俊齐上台。满腹经纶没有用，无奈指头还惨白。据说今天挫伤重，助手水平实在赖。最好自己别沾手，指指画画多自在。求生不得，求死不能，欲哭无泪。,外科手术最重要的是显露和解剖,显露：充分的显露，复杂的手术变简单；显露不充分，简单的手术变复杂。层次：层次感清晰，使我们对病情有一个良好的判断，明确我们的努力方向，避免我们可能发生的失误。,做一台成功的显微外科手术，就像指挥一场成功的战役，既要注重细节，又要统筹全局，一个小小的失误，可能造成全盘失败！,谢谢大家！,
