1、 放射诊疗建设项目卫生审查申请书项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 南宁市卫生和计划生育委员会 制项目名称 负责人 联系人申请单位 经济性质单位地址 电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积 建筑面积项目类别 设计单位建筑规模 总投资( 万元)建设用途 预评价单位申 报 材 料编 号 材 料 名 称 1、申请放射诊疗建设项目卫生审查书面报告； 2、 放射诊疗建设项目卫生审查申请书 ； 3、建设单位法定代表人身份证复印件1 份；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证； 4、建设单位医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 复印件 (核原件）； 5、大型医用设备配置许可证
2、明文件复印件(仅限大型医用设备 )； 6、建设项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明及防护设计说明； 7、建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）原件2份(由取得自治区级以上卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构出具)； 8、建设项目职业病危害预评价机构的资质证明正本影印件、副本复印件； 9、建设项目放射性危害预评价工作委托书（复印件） ；10、预评价报告书专家评审意见原件2 份( 含复核意见、专家签名)（预评价报告表不需提供专家评审意见） ；11、建设项目放射性危害预评价报告书修改说明（仅限于专家提出修改意见的预评价报告书） ；12、建设项目环境平面图；13、施工设计图纸 (电脑制图
3、：包括放射工作场所平面布局图、机房的平面图、剖面图等)；14、放射工作场所毗邻(含周围六面)情况说明（图纸说明） 。卫生设施：申 请 单 位 公 章年 月 日主 管 部 门 意 见（公章）年 月 日受 理 部 门 意 见受理意见： 受理时间：年 月 日卫生监督员签名： 备注:如无上级主管部门，出具书面情况说明。建设项目 X 射线防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称: 建设单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 南宁市卫生和计划生育委员会 制项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算( 万元)实际总投资( 万元)建设单位地址
4、 邮政编码报告编制单位审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案 审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别 轻微 一般 严重设计单位 审查机关严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别 备案 验收总人数 男 女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌证人数受培训负责人 培训单位职业卫生培训应培训人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案 有 无申报单
5、位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日主管部门意见：主管部门领导(签名) ： (单位公章)年 月 日申请编号卫20 第 号放射诊疗许可申请表申请项目： 申请单位(盖章) ： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。2 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。3 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。4 凡文字
6、后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。5 射线装置的 “主要参数” 是指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV ） 、加速器线束能量等主要性能参数。6 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。7 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得出。8 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗 钴-60机治疗立体定向（刀）治疗 后装治疗医用加速器治疗 深部X射线机治疗质子治疗 敷贴治疗中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目核医学PET影像诊断 骨密度测量CT-PET影像诊断 籽粒插植治疗SPECT影像诊断 放射性药物治疗相机影像诊断 其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断 乳腺X射线影像诊断CR影像诊断 普通X射线机影像诊断DR影像诊断 牙科X射线影像诊断其它X射线影像诊断
