1、2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南,华中科技大学 协和医院心内科 陈志坚,2014 ACC/AHA/HRS 房颤治疗指南 主要内容,房颤的概论血栓栓塞风险及处理室率控制节律控制房颤合并特殊情况的的治疗房颤未来研究方向,房颤的分类,Eur Heart J.2010Oct;31(19):2369-429.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,血栓栓塞风险评估及处理,血栓栓塞风险及处理,房颤抗栓治疗 应综合评估以下三个方面，医师和患者共同决策：栓塞风险 CHA2DS2VASC
2、积分出血风险 HAS-BLED积分患者偏好,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：根据血栓风险选择抗栓治疗策略,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治疗，应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向，进行个体化选择 （ I/C ）无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险，选择抗栓治疗策略（ I/B ）,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,CHA2DS2VASC积分,HAS-BLED出血风险积分,评分为02分者，属于出血低风险患者；评分3分
3、时，提示出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物,凝血瀑布及口服抗凝药作用靶点,此外：Edoxaban Betrixaban 正在临床研究阶段，尚未 通过FDA批准,2014 AHA/ACC/HRS 指南：NOACs成为抗凝推荐的选择，VKA仍为首选用药,I C,华法林,华法林是VitK拮抗剂，从1950s开始用于房颤患者中风预防，通过减少凝血因子II、VII、IX、X合成等环节发挥抗凝作用；只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后，才
4、能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使 INR 2.0-3.0开始治疗，每周监测1次INR，INR持续稳定后，每月监测1次华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用，主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，故肾功能不全病人不必调整华法林剂量,抗血小板药物的地位，进一步降低,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014 AHA/ACC/
5、HRS 指南：房颤伴机械瓣膜患者，不推荐使用达比加群,房颤伴机械瓣膜患者，不推荐使用直接凝血酶抑制剂达比加群,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤伴PCI患者，推荐OAC+氯吡格雷,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴
6、PCI患者的推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗 BMS：裸金属支架 DAPT：双联抗血小板治疗,2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤合并ACS患者的抗凝推荐,ACS：急性冠状动脉综合征 HF：心力衰竭 RVR：心房颤动合并快速心室反应 LV：左心室,1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19)2369-429. 3. Europace. 2013;15625651.,2010 ESC 房颤管理指南2未进行抗凝推荐
7、2013 EHRA指南3推荐，房颤合并ACS患者三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险,2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤合并肥厚型心肌病(HCM)的抗凝推荐,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,房颤合并HCM患者，不管CHA2DS2-VASc评分，必须进行抗凝 (I, B),无论基线血栓栓塞风险如何，房颤导管消融患者 围手术期均需抗凝消融术后，服用华法林至少2月根据CHA2DS2-VASc积分，决定术后是否长期服用华法林，如CHA2DS2-VASc 2，术后长期服用华法林
8、2014年ACC/AHA房颤指南无推荐级别，但有具体描述,2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤导管消融的抗凝治疗,2014 AHA/ACC/HRS 指南： 房颤复律的抗凝治疗,I C,左心耳封堵/切除 是指南推荐的血栓预防 非药物方法,卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者可考虑进行介入性皮下LAA封堵术(IIb,B)进行开胸手术的患者可考虑LAA手术切除(IIb,C),2012 ESC指南推荐1,2014 AHA/ACC/HRS 指南2,进行心脏手术的患者可考虑LAA手术切除(IIb,C),1.European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eur
9、heartj/ehs253.2.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,LAA：左心耳,室率控制,室率控制的目标,有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下 （IIa/B)有症状房颤、且左室射血分数保留的患者，心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分） （IIb/B),室率控制的方法,推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤 心室率 （I/B）推荐静脉阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，控制急性房颤患者心室率；对于 血流动力学不稳定的患者，立即行电复律 （I/B
10、） 上述治疗无效或存在禁忌，可口服胺碘酮控制心室率 （ IIb/C）永久性房颤，药物治疗不合适或心率控制不理想，可采用房室结消融术（ IIa/B）以下情况应该避免（III）未行药物治疗之前，不能行房室结消融术 非二氢吡啶类钙拮抗剂，不能用于失代偿性心力衰竭 预激合并房颤，不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮（指南 正文：阻滞剂及腺苷亦应尽量避免）决奈达隆不能用于永久性房颤的室率控制治疗,节律控制,指南对药物复律的推荐,若无药物禁忌证，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉注射依布利特，对房颤或心房扑动患者的心脏复律具有优效性(I,A),胺碘酮推荐用于房颤患者药物复律(IIa,A),有监测条件
11、且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用，终止 房颤发作 (IIa,B),多非利特不应起始于出院患者(III,B),January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,指南对药物维持窦律的推荐,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,指南对心脏直流电复律的推荐,指南对房颤导管消融的推荐,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014
12、 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,房颤消融的地位更加突出,房颤合并特殊情况的的治疗,直流电复律,（NOACs无证据，没有推荐）,过快的心室率,过快的心室率,减慢过快的心室率,房颤合并预激综合征,WPW预激、AF伴过快心室率的患者 若血流动力学复杂，推荐 立即直流电复律,WPW预激、AF伴过快心室率患者 若无血流动力学障碍，推荐 静脉普鲁卡因酰胺或依布利特 恢复窦律或减慢心率,有症状的预激房颤患者，推荐房室旁路导管消融，尤其是房室旁路为短不应期允许快速前传,房颤合并WPW患者，静脉注射碘胺酮、腺苷、地高辛或 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 存在加速室率的潜在危害,利多卡因 有潜在害处beta blockers 无证据，应慎用,房颤合并心衰的室率控制,HFpEF：射血分数保留的心衰 HFrEF：射血分数减低的心衰,谢谢 ！,
