1、,儿童疑似病毒性脑炎管理,Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group national guidelines2011 ABN/BPAIIG国家指南,introduction,病毒性脑炎/脑是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎；主要
2、累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。,3,Classification,病毒直接感染：疱疹病毒HSV 1&2 , VZV , EBV , HHV6&7肠道病毒副粘液病毒麻疹病毒其他流感病毒、风疹病毒感染后免疫介导急性播散性脑脊髓炎非感染性抗体介导,Epidemiology,6.3-7.4/100,000 for all ages (adults and children) 约10.5-13.8/100,000 children UK 5-10/100 000 低龄、高龄发病率高 节肢动物传媒区发病率高 HSV最常见HSV-1 90% HSV-2 10%,Diagnosis,1 病毒性脑炎
3、的标志性临床表现及其鉴别诊断,指南推荐：患儿出现行为改变、性格改变、认知障碍、不同程度的意识障碍、痫性发作或有定位意义的神经局灶表现时，应考虑其患病毒性脑炎的可能性并进一步了解病情。A,II及时鉴别诊断（代谢性、自身免疫性、中毒性因素或CNS外感染），尤其是患儿出现如既往类似发作史、对称的神经系统症状体征、肌阵挛、肝衰、酸碱中毒、不伴发热。B,III呈亚急性病程者（数周至数月）应考虑自身免疫致病、代谢性因素致病。C,III鉴别诊断考虑先后顺序见表C,III,6,鉴别诊断范围大+病毒性脑炎症状缺乏特异性（排除性诊断）+儿童临床表现常不典型（不明显，不特异）+合格研究少成人：发热伴精神异常，严重头
4、痛、恶心、呕吐为感染性脑炎的典型症状。91%HSV-1脑炎患者入院时有发热或有发热史。定向力障碍（76%）,言语障碍（59%）及行为改变（41%）是最常见的诊治，另有1/3患者有痫性发作。Toronto Acute Childhood Encephalitis study（样本量50）：最常见症状发热80%, 抽搐78%，神经局灶表现78%，意识减退47%Wangs study（样本量101）:人格改变或意识减退40%，抽搐33%，新发的神经系统症状36%，假性脑膜炎22%，发热未报。54%伴呼吸道感染，21%伴消化道感染。Liverpool study（样本量51）：易怒或行为改变76%，发
5、热67%，抽搐61%,呕吐57%，神经局灶表现37%。 （其中14名患儿可能非病毒性脑炎，数据不准确。）研究表明低热、言语障碍，行为改变常被误诊为精神症状或药物、酒精作用，出现上述症状患者预后较差。,DIAGNOSTIC FEATURES,HSV单疱病毒VZV水痘带状疱疹病毒EBV流感病毒、副粘病毒肠道病毒麻疹病毒HHV人类疱疹病毒其他,HSV,无特异性症状体征口唇疱疹对成人无诊断价值，对小儿可考虑脑脊液HSV-PCR可阴临床表现较轻岛盖综合征（颌面神经麻痹+构音障碍+吞咽困难）,VZV,急性/亚急性发热、头痛、意识障碍、抽搐感染后小脑炎（小儿） 小脑水肿高颅压相应症状脑卒中1/3 PCR（+
6、）； VZV特异性IgG抗体,流感病毒、副粘病毒,EBV,青少年多见不同程度的意识障碍抽搐视幻觉,发热 70%乏力 68%意识障碍 58%消化道症状 45%呼吸系统症状 44%,麻疹病毒,急性/亚急性脑炎、急性播散性脑脊髓炎感染后亚急性脑病（6M）亚急性硬化性全脑炎,HHV,2岁以下小儿共济失调、长时间抽搐,LP vs CT,可疑脑炎患儿入院后均应及早完善腰穿（除非存在LP禁忌）A,II由高颅压引起脑移位而不能行LP则应尽早行头颅CT,根据个体情况决定是否完善LP（除非CT发现明显脑移位或修正诊断或患儿症状改变）A,II若不能尽早行CT则在LP后应及时完善A,II正在使用抗凝药患儿行LP前应充
7、分逆转A,II因存在禁忌不能行LP者每24小时重新评估B,II首次LP阴性，24-48h内应重复B,IICT前充分镇静A,III腰穿针规格应符合NPSA规范A,III,腰穿禁忌影像学检查显示脑移位、脑水肿或占位性病变中重度意识障碍视盘水肿抽搐后未稳定相对缓脉或高血压洋娃娃眼征（患儿昏迷，曲颈患儿睁眼同时双眼球向上翻动）休克、凝血功能障碍、局部感染、呼吸窘迫、败血症等,腰穿信息,颅压A,II白细胞计数、白细胞分类、红细胞计数A,II涂片、培养、耐药性实验A,II脑脊液蛋白质、乳酸、葡萄糖水平（对比血液样本）A,II病毒学分析（PCR）A,II必要时培养结核分枝杆菌A,II临床诊断较明确但腰穿阴性
8、应复查A,II,病毒培养,疑似脑炎患儿均应行脑脊液HSV1/2 、VZV 、肠道病毒PCR，必要时检测EVBB,II根据临床病史（疫区居留史、疫畜虫媒接触史）行进一步检测B,III,2018/7/19,血清和脑脊液抗体检测,在决定这些检测时，应该寻求微生物学专家，病毒学和传染病专家的指导（B，III）在无法进行急性脑脊液PCR的地方，疑似脑炎患者应该送一份CSF样品（发病后约10-14天）进行HSV特异性IgG抗体检测（B，）疑似黄（热病）病毒脑炎CSF应检测IgM抗体（B，II）急性期和恢复期血标本应作为诊断调查的辅助手段，尤其是EB病毒，虫媒病毒，莱姆病，猫抓病，立克次体病或可疑埃立克体病
9、（B，II）,2018/7/19,其他标本（咽拭子、粪便、囊泡等）PCR/培养,检测应在微生物学、病毒学、传染病学专家和临床团队之间的紧密协作下进行（B，III）所有怀疑病毒性脑炎的患者应考虑进行咽喉和直肠拭子病毒检测；如果存在囊泡，也应该考虑进行（B，II）当有最近的或者伴随的呼吸道感染，咽喉拭子或痰/灌洗液应进行呼吸道病毒PCR（B，II）当有怀疑腮腺炎应该进行脑脊液PCR，并且腮腺导管或口腔拭子进行应送病毒培养或PCR（B，II）,2018/7/19,艾滋病毒检测,我们建议，对所有脑炎或疑似脑炎的患者进行艾滋病毒检测，不论危险因素（A，II）,2018/7/19,脑活检,在免疫功能正常的
10、儿童，疑似急性病毒性脑炎时，不考虑进行脑活检。疑似脑炎儿童一周后没有作出诊断，应考虑脑活检，尤其是如果影像学上有局灶性异常改变，或者此项检查可能改变现有诊断（B，II）如果影像学检查无病灶，开放性活检通常是从非主导的额叶进行（B，II）活检应该由经验丰富的儿科神经外科医生进行，同时组织由经验丰富的神经病理学家检查（B，III）,2018/7/19,磁共振成像（MRI）,MRI（包括弥散加权成像），应尽快对所有诊断不确定的疑似脑炎患者进行；理想情况下，在入院24小时内进行，至少在48小时内安排（B，II）。当病人的条件不允许进行MRI，CT扫描可作为替代检查进行（A，II）MRI序列得到的图像应
11、该由经验丰富的儿科神经放射学家解释（B，II）磁共振波谱技术的作用是不确定的；SPECT和PET在疑似急性病毒性脑炎的评估中作用尚没有得到证实（B，II）,2018/7/19,脑电图（EEG）,不推荐对所有疑似脑炎患者进行脑电图检查；然而，在患者轻度行为改变时，如果不确定是否有精神病，应进行脑电图确定是否有脑部变化（B，II）如果怀疑细小运动或亚临床发作，应进行脑电图检查（B，II）在儿童疑似慢性病毒性脑炎应进行脑电图，例如亚急性硬化性全脑炎（B，II）,2018/7/19,Treatment,2018/7/19,阿昔洛韦：适应证,如果脑脊液和/或影像学结果提示病毒性脑炎，应该开始静脉阿昔洛韦
12、治疗，如果结果还在等待，应在入院6小时内进行（A，II）如果首次脑脊镜下或影像学结果是正常的，但临床上怀疑HSV或VZV脑炎，仍然应该在入院6小时内开始阿昔洛韦治疗，同时进行进一步的诊断调查（A，II）静脉阿昔洛韦剂量应为：3个月12岁：500mg/m2，每8小时. 年龄12岁：10mg/kg，每8小时如果患者存在肾脏损害，阿昔洛韦的剂量应减少（A，II）如果同时怀疑脑膜炎，患儿应该按照NICE脑膜炎指南治疗（A，II）,2018/7/19,阿昔洛韦：疗程,已经证实HSV脑炎的患儿，静脉阿昔洛韦治疗应该持续14-21天（A，II），复查腰穿通过PCR确定脑脊液中HSV是阴性的（B，II）；治疗
13、无效的患者（重症，免疫功能下降，复发）如果PCR证实脑脊液HSV仍为阳性，阿昔洛韦治疗应该继续，同时每周复查脑脊液直到结果为阴性（B，II）在年龄3个月12年的患儿，复查腰穿之前应该至少21天阿昔洛韦治疗（B，III）,2018/7/19,阿昔洛韦：停药,对于免疫功能正常的患儿：更正诊断神经症状发作后72小时，PCR证实脑脊液中HSV阴性，意识清楚，MRI正常，脑脊液白细胞计数5106/L（B，）PCR两次证实脑脊液中HSV阴性，间隔24-48小时，以及MRI（在症状出现后72小时之后）没有出现特征的HSV脑炎改变,2018/7/19,糖皮质激素,RCT的结果证实，HSV脑炎不常规推荐使用糖皮
14、质激素治疗（B，III）专家指导下可以对HSV脑炎患儿使用皮质类固醇激素，但尚需数据和前瞻性RCT来证实（C，III）,2018/7/19,VZV脑炎,VZV脑炎没有特异性治疗方法（B，II）VZV脑炎，无论是原发感染或再活化，推荐静脉注射阿昔洛韦500mgm2（年龄3个月12岁）或10-15mg/kg（年龄12岁），每日三次（B，II）如果有血管性疾病（如脑卒中），可以使用糖皮质激素（B，II）,2018/7/19,肠道病毒性脑膜脑炎,肠道病毒脑炎没有被推荐的特异性治疗；重症患儿可以考虑使用普来可那立（如果有）或静脉注射免疫球蛋白（C，III）,2018/7/19,重症/急症,意识水平下降的
15、患儿需转入PICU进行紧急评估，同时保护气道和通气支持，治疗颅内压增高、脑灌注压和电解质失衡（A，III）疑似急性脑炎的患儿应该寻求一个儿科神经专家的意见，并应尽快或至少在24小时内转诊（B，III）当诊断不能立即明确或治疗未能改善病情，建议在24小时内转诊至儿科神经科学治疗单元（B，III）,2018/7/19,康复和支持服务,父母和年长的孩子们（如果他们的认知能力允许）应该知道由社会志愿机构（如脑炎社会）提供的支持（B，III）在出院时，患儿应该有一个明确的或可疑的诊断。出院时应该安排门诊随访和今后的治疗和/或康复计划（A，III）所有的孩子都应该进行康复评估（A，III）,2018/7/
16、19,国外回来的儿童疑似脑炎,疟疾流行区回来的患者应该进行快速的血液疟疾抗原测试和血液涂片（厚片、薄片）检查疟原虫（A，II）如果考虑脑型疟疾的可能，并且涂片结果延迟，根据专家意见进行抗疟疾治疗（A，III）如果考虑其他可能原因引起的脑炎，应该向区域儿科传染病学家，儿科神经科学单位寻求诊治建议（B，）,2018/7/19,免疫功能低下,免疫缺陷患者精神状态改变应考虑脑炎，即使是病史较长，临床症状较轻，或有没有发热因素（A，）在已知的严重免疫功能低下患者应该在腰穿之前进行CT扫描（B，III），如果病人的免疫状态未知，没有必要在腰穿之前一直等待HIV检测结果所有患者应尽快进行MRI检查（A，II
17、）疑似微生物检测包括（B，II）：CSF PCR：HSV-1,2，VZV,肠道病毒，EBV, CMVCSF抗酸染色和结核分枝杆菌培养CSF和血培养：单核细胞增多性李斯特菌属CSF和血清：墨汁染色和/或隐球菌抗原检测，弓形虫抗体检测，梅毒抗体检测,2018/7/19,免疫功能低下,HSV-1或2脑炎同时合并免疫功能低下的患者，应该静脉阿昔洛韦（10mgkg每日三次）至少治疗21天，并复查脑脊液（A，II）VZV急性脑炎应该静脉阿昔洛韦治疗（A，II）CMV感染应该口服更昔洛韦，或伐昔洛韦，膦甲酸钠，或西多福韦（A，II）,2018/7/19,抗体有关的脑炎,所有疑似脑炎患者均应考虑抗体介导的脑炎，如果未经处理结局较差。此外，这类疾病的临床表型仍在增加（B，）虽然肿瘤较少发生在儿童，所有VGKC(电压门控K通道)或NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体抗体相关性脑炎患者应该筛查肿瘤（C，III），并且持续检测几年（C，III）NMDA受体抗体相关的脑炎患者，如果没有肿瘤被发现，每年应进行肿瘤筛查，特别是如果患者有治疗反应不佳或有复发（B，）如果可能的话，应考虑早期的免疫抑制和肿瘤切除治疗（B、）,2018/7/19,THANKS,
