1、1,1,急性缺血性卒中溶栓策略,李小刚北京大学第三医院神经内科,2,纲要,急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,3,纲要,急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,4,卒中临床实践模式的变迁,物质技术,系统技术,影像技术,临床试验技术,分子技术,系统生物学技术,疾病中心,数字化医疗,远程医疗,疾病管理,5,急性卒中试验,临床rt-PANINDSECASS-3IST-3以MRI为标准DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSEEPITHERGP b/a抑制剂和其他血小板抑制剂AbE
2、STT SAINT &,6,包括NINDS的六个试验汇总分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果34.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。,1.5h,OR 2.8,3h,OR 1.5,4.5h,OR 1.4,6h,OR 1.2,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,60,120,240,300,180,360,汇总分析证实静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高,Lancet 2004, 363: 768-774,7,超过3h的溶栓试验,PROACT：0-6hrs,动脉内溶栓ECASS-3：3
3、-4.5hrsIST-3：0-6 hrsDEFUSE：3-6hrsEPITHET：3-6hrsDIAS ：3-9hrsROSIE：3-24hrs第二期合用GP b/a,8,9,rt-PA静脉溶栓： 每获得1个预后良好结果的NNT3 h = 734.5 h = 14,10,溶栓荟萃分析（2013年）,11,12,急性缺血性卒中的rt-PA随机对照试验、设计特征和其他关键因素,13,14,15,rt-PA的早期效果(7天),16,rt-PA的最终随访的效果,7天和最终随访的死亡,所有的死亡,mRS 02,mRS 01,17,根据溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS 02)和死亡的效果以及7天内sI
4、CH,mRS 02,sICH,死亡,18,最终随访的生存和独立功能, 年龄和时间窗亚组,19,提示,静脉rt-PA溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能数据加强了以前的循证医学证据虽然有些病人在卒中后长达6 h可能会受益，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益,20,中国溶栓治疗,“九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑梗死（发病6小时内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A组155例，接受UK150万IU；B组162例，接受UK100万IU；C组148例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表（MRS）评价神经功能
5、状况。90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组， A组与B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异?结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全?,国家”九五”公关课题协作组. 急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗. 中华神经科杂志 2002, 35: 210-213,21,纲要,急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,22,23,筛选溶栓治疗患者的策略,24,卒中生存链（8Ds),Detection-发现：识别卒中的症状和体Dispatch-派遣：拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery-转
6、运：迅速运输，院前通知医院Door-到院：立即急诊分诊Data-数据：急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision-决策：诊断和决定适合的治疗Drug-用药：给予适当的药物和其他干预措施Disposition-安置：及时收入卒中单元、重症监护室或转诊,25,急诊室处理,行动到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至开始CT检查到院至CT报告到院至用药（依从性80%）到院至入住卒中单元,时间10min15min25min45min60min3h,26,早期诊断：脑和血管成像,A. 脑实质影像学脑平扫CT和增强CT脑MRIB. 颅内血管影像学CTAMRATCDDSA,C. 颅外血管影像学颈动脉多
7、普勒超声CTAMRADSAD. 灌注CT和MRI,27,急性卒中患者急诊诊断项目,脑的影像学：CT或MRIECG实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾功能C-反应蛋白、血沉等。,28,卒中的鉴别诊断要点,心因性疾病痫性发作低血糖有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）高血压脑病Wernicke脑病中枢神经系统脓肿中枢神经系统肿瘤药物中毒,没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期糖尿病史，血糖低，意识水平下降类似事件的病史，前驱先兆，头痛头痛，展望，血压显著升高，脑水肿，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊药物滥用史，心内膜炎，医用
8、装置植入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病锂盐、苯妥英、卡马西平,29,未缓解患者,脑影像学,CT/MRI,排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号,动脉溶栓/机械取栓,静脉溶栓,非侵袭的颅内血管检查(MRA/CTA),超出静脉溶栓时间窗,CT灌注,MRI灌注,弥散成像测定梗死核心和半暗带,选择适合急性再灌注治疗的患者,30,已缓解患者,疑似TIA,CTA/MRA,颅内血管狭窄-闭塞病变,DSA,确诊颅内血管狭窄的存在和程度,24h内,神经影像学评估,MRI/DWI,无法做MRI检查，应做头CT检查,31,发病后3h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入
9、选和排除条件,入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3h年龄18岁排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示SAH最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg ）活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100000/mm3(100X109/L)最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限正在口服抗凝剂：INR1.5或PT15秒正在使用直接凝血酶 抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间
10、（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定,32,血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作有遗留神经功能缺损最近14天内大手术或严重创伤最近21天内胃肠道或尿道出血最近3个月内心肌梗塞,33,发病后4.5h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间相
11、对排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,JAMA Neurol：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效,轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低包含近34000例接受tPA治疗病人的回顾性分析轻度卒中患者在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低轻度卒中患者队列中，约1/5的患者接受tPA治疗,34,Stroke Rounds: Thrombolysis Safe in Mild Stroke. Medpagetoday. 04.14.2015,近1/3的人有卒中残疾,这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”（
12、GWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年10月1日入医院急诊科就诊短期预后评估：院内死亡率、出院回家、出院独立行走以及住院时间治疗并发症：症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等,35,登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院急诊科并接受静脉tPA治疗，其中7621（22.4%）例NIHSS评分为5分或更低，5910例患者被入组轻度卒中亚组分析中,36,治疗并发症的发生率较低： 1.8%出现颅内出血 0.2%出现致命性或严重全身性出血 1.8%出现其他严重并发症 2.4%出现不明原因的并发症仅1.3%的患者死亡，
13、但出院时近1/3的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响,37,年长、糖尿病和黑人患者的预后更差,年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性轻度卒中患者功能预后较差的解释NIHSS得分较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSS评分较低，但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关,38,以往有很多研究表明：扩大tPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数
14、亿美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响鉴于轻度卒中患者治疗的显著比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSS得分患者接受静脉重组tPA治疗的安全性提供了保障,39,40,纲要,急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,41,诊断和临床表现,诊断卒中所需信息发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？定位：病变的解剖部位在哪里？最有价值的信息：生物学信息-既往病史、现病史、个人史及家族史既往卒中或TIA的表现及性质卒中发生时患者的状态急性期病程变化及进展（卒中是否突然发生，且在短时间内症状达到高峰？在卒中发生
15、后症状是好转、加重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）伴随症状：如头痛、呕吐及意识水平下降等,42,疾病早期进展过程,1,2,3,4,5,小时,20,40,60,80,100,剩余功能的百分比(%),1,2,3,4,5,20,40,60,80,100,剩余功能的百分比(%),1,2,3,4,5,20,40,60,80,100,剩余功能的百分比(%),43,影像学和实验室检查,脑部病灶是出血性还是缺血性？是否与非血管性卒中样疾病有关？脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何？血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血管病变及脑灌注异常与病灶有何关
16、系？脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起？患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患有癫痫？,44,发病时间,患者最后被看到正常的时间需仔细询问判别,45,缺血的早期征象,von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195,脑沟消失,高密征,豆状核模糊,岛叶带消失,46,静脉rt-PA溶栓治疗的出血并发症的结果,47,急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素,48,溶栓前评价,ABC确证发病时间评价意识水平、神经功能缺损NIHSS评价卒
17、中发病前残疾状况尽快预约急诊CT开放肘正中IV通道血化验（排除低血糖）,CBC (Plts), Lytes, BUN, Glucose, INR, PTT有无特殊药物治疗如华法林患者体重(实测/估计)启动溶栓路径,49,溶栓前评价及处理,开放肘正中IV两条通道 #1: “tPA专用线”注射后盐水封管，同时用于抽血化验 #2: “生命线”IV给药/液体血压管理维持SBP 185 mmHg &/or DBP 4 points） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等,55,溶栓过程中症状恶化的处理,出血性转化病情好转后又加重至溶栓前、甚至更重病情无好转，反而进行性加重其他并发症：癫痫发作血压管理脑水肿血糖管理,56,更快的治疗，甚至在入院前延长治疗时间窗，采用更先进的CT、MRI和超声技术，包括血管成像来更好地选择病人与卒中中心远程联系更新的溶栓剂联合策略-静脉内和随后选择性动脉内溶栓使用TCD相关技术提高溶栓水平再灌注和神经保护多重结合机械性再通与溶栓相配合,溶栓新策略,57,57,谢谢！,
