1、第三讲,糖尿病下肢血管病变,本讲内容,糖尿病下肢血管病变概述PAD及LEAD的概念、流行病学及危害糖尿病下肢血管病变的临床特点及治疗,什么是糖尿病下肢血管病变,下肢血管病变主要指下肢动脉病变，虽不是DM的特异性并发症，但其危险性较非DM明显增加：发病年龄更早、病情更重、病变更广泛、预后更差,外周动脉疾病(PAD)是指周围动脉(除冠状动脉和脑血管外的其它动脉)的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死因PAD主要累及下肢动脉，故PAD通常指下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)主要病因：动脉粥样硬化、动脉炎、栓塞,1.李小鹰主编.老年周围动脉硬化闭塞性疾病.山东科学技术出版社2.中国2型糖尿病防
2、治指南(2013年版,征求意见稿),Stehouwer CD, et al. Eur J Intern Med. 2009;20(2):132-8.,PAD的危险因素,年龄、糖尿病、吸烟、高血压、血脂异常等是PAD的主要危险因素,我国糖尿病患者中PAD/LEAD的发生率接近20%,*p70岁组比较,我国7城市、15家三甲医院、1397例年龄大于50岁的T2DM患者调查结果：,当ABI(踝肱指数)0.9时诊断为PAD,Guan H, et al.Chin Med Sci J 2007,22:83-8,糖尿病周围血管病变知晓率和治疗率均低,我国5646例50岁以上、2种以上心血管高危因素住院患者的
3、治疗调查:,*与对照组相比，p0.01,Hasimu B,et,al. Circulation J 2007;71:95-99,CHD，冠状动脉性心脏病； DM，糖尿病； PAD，外周动脉疾病,LEAD的诊断和分期,LEAD诊断-满足以下1条即可：如果静息ABI0.9，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%ABI0.4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应诊断为严重肢体缺血(CLI)LEAD分期：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),糖尿病患者LEAD好发于下肢中小动脉,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)畅坚.等,中华糖尿病杂志. 2004,12:3
4、24-327.,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉,糖尿病患者因LEAD致溃疡和截肢风险增加,Edward B, Diabetes Care 2001,24:14331437,糖尿病因LEAD可致心血管病死亡风险增加,Suzanne H, J Vasc Surg 2014;Epub ahead of print,469例患者(36%患有糖尿病)，中位随访七年：158例死于心血管病糖尿病组各ABI水平的CVD死亡率与相应的非糖尿病组有差异(P=0.002),注：阴影部分为各ABI分组无CVD导致死亡率95%可信区间,LEAD与心脑血管疾病密切相关,LEAD与CAD
5、和CVD在临床上常同时存在，对CAD和CVD有提示价值：ABI越低，预后越差下肢多支血管受累者较单只血管受累者预后更差,1.Steg PG, et al.JAMA, 2007;297:1197-1206.,CAD，冠状动脉疾病；CVD，脑血管疾病,本讲内容,糖尿病下肢血管病变概述PAD及LEAD的概念、流行病学及危害糖尿病下肢血管病变的临床特点及治疗,LEAD的临床表现,患者自觉症状：冷感、酸麻、疼痛间歇性跛行(仅10-20的患者有)，表现为：步行100200米后，因下肢肌肉疼痛无法继续行走，坐下休息后疼痛自行消失,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),足部的缺血、溃疡和坏疽,L
6、EAD的足部病变,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),胼胝伴血管性溃疡,血管性足溃疡,PAOD-干性坏疽,血管性足溃疡伴干、湿性坏疽,缺血足,PAOD,周围动脉闭塞性疾病,LEAD的筛查对象,1. 对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD筛查 2.伴有LEAD发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者更应该每年至少被筛查一次 3.有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),LEAD的筛查方法,1.下肢动脉查体简单易,Hiatt,W.R. N
7、Engl J Med, 344(21), 1608, 2001中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),2.髁肱指数(ABI)的测量,3.其他方法：下肢血管超声螺旋CT血管造影(SCTA)磁共振血管造影(MRA)数字减影血管造影足趾压力测定,若下肢皮肤苍白、发凉、干燥等症状提示血管机能不全，双侧动脉搏动减弱或消失提示LEAD可能发生,(趾肱指数),LEAD的筛查路径,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),LEAD的治疗目标,预防全身动脉粥样硬化疾病的进展,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),预防胜于治疗,预防心血管事件,改善间歇性跛行患者的功能状态,预防
8、截肢或降低截肢平面,预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽,LEAD的治疗措施,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),CLI，严重肢体缺血,血糖控制是糖尿病PAD/LEAD的预后关键,Harm HH,Ann Vasc Surg 2007; 21: 780-789,荷兰单中心研究425例糖尿病PAD患者(ABI0.9)，多因素分析显示:高ABI值、低HbA1C水平及随访中HbA 1C下降显著、他汀类药物使用是降低死亡发生风险的主要因素,课程小结,糖尿病是PAD/LEAD的主要危险因素，在我国50岁以上的糖尿病患者LEAD发生率接近20%糖尿病LEAD易发生在股深动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉，病理表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，可导致下肢缺血性溃疡和截肢，同时增加心血管事件风险和死亡率部分糖尿病LEAD表现为间歇性跛行，是临床分期的主要依据；LEAD的诊断标准以ABI为主，对糖尿病患者需要进行LEAD的筛查，早诊断、早治疗糖尿病LEAD的治疗和预防需按照指南要求严格进行，积极的血糖和危险因素的控制有利于降低死亡率,谢 谢！,
