1、冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理,冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理,内 容,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病（coronary heart disease）,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上
2、述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,
3、非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纤维帽,中层,冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理,内 容,冠心病患者的病史采集,心绞痛 性质 部位 诱发因素 缓解因素 发作次数 具体治疗措施 有无其他伴随疾病,术前评估心脏功能评估,劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下：级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；级：日常体力活
4、动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。,相关实验室检查,血常规：HGB、HCT 心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）CK-MB、TnI /TnT 血清心肌坏死标记物,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,3-6h开始升高，AMI特异诊断指标,1.5h开始升高，AMI早期诊断指标,相关辅助检查,12导心电图：V5对缺血敏感性最高胸片：一般正常，无特
5、异性UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病，LVEF提示左室收缩功能多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重建：提供参考放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用冠状动脉造影：诊断和治疗 “金标准”,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,定位诊断,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,患者心血管风险的评估,1.患者自身的危险因素,2.患者的活动耐力评估,3.手术相关的危险因
6、素,围术期心脏并发症PCM,Goldman心脏危险指数,高危型外科手术缺血性心脏病史充血性心力衰竭病史脑血管病史术前使用胰岛素治疗的糖尿病术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）,Goldman心脏危险指数,严重心脏并发症的发生率（心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）,重度高危因素：,PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA ）,不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。不稳定或严重心绞痛 CCA心绞痛分级III级或IV级失代偿心力衰竭明显心律失常 重度房室传导阻
7、滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速严重瓣膜疾病,心脏病史代偿的或曾发生过心衰脑血管病史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全,中度高危因素：,PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）,PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）,轻度高危因素：,老年 70岁心电图异常 左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性节律 心房纤颤、起搏心律低运动耐量中风病史未控制的系统性高血压（SBP180mmHg,DBP110mmHg）,5%,1-5%,1%,冠心病患者发生P
8、MI的死亡率为10-15%，此与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。,冠心病患者心血管风险评估,围术期心肌缺血的机制？,决定心肌氧供的因素,决定心肌氧耗的因素,围术期心肌缺血机制,心肌氧耗,心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用受体阻滞剂,心肌氧供,心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下降 急性冠脉栓塞或痉挛,供需失衡,心肌缺血,围术期高凝机制,手术,血流减慢,血液凝固性增高,应激反应,炎性因子,肾上腺素,改变内皮功能,术中有效循环血容量不足、低体温 麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时有涡流形成和血流粘度增高 手术并发休克，微血管血流淤滞以及
9、酸中毒可促使血栓形成 手术引起肠麻痹, 使髂静脉、下腔静脉回流受阻 术后长时间制动,血管壁内皮细胞破坏, 引起舒血管物质前列环素( PGI2) 和内皮细胞衍生松弛因子( EDRF) 减少;内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物( PAI- 1) 增多, 纤溶活性减弱,血管收缩, 血小板沉积 内皮细胞下胶原被激活, 释放内源ADP、血栓烷A2 ( TXA2) 等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶( AT) 、组织因子途径抑制物( TFPI) 、凝血酶调节蛋白( TM) 、组织纤溶酶原激活剂( t-PA) 、尿纤溶酶原激活剂( u-PA) 减少 vWF 因子、内皮素使血管强烈收缩, 加速血栓形成,冠
10、心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理,内 容,心脏病人非心脏手术处理步骤,心脏病人非心脏手术处理步骤,PCI术后患者的手术时机,何为PCI？,经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。,在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。,CABG,PCI术后患者的手术时机,左冠
11、状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,PCI术后抗凝剂的应用,但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。,PCI术后抗凝剂的使用,裸支架植入4-6周后，血管内膜多已完全修复，覆盖于支架表面。建议：择期手术应推迟至PCI术后4-6周，但最好不迟于支架置入后12周，因为12周可能出现再次狭窄。考虑手术出血，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是否停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护作用给患者带来的益处。,裸支架,PCI术后抗凝剂的使用,药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使
12、血管产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后12个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。,药物洗脱支架,PCI术后的手术时机,既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心肌瘢痕形成后再行手术较为安全。,对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。 而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手术等），术前必须停用双联抗血
13、小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究予以证实。,PCI术后的手术时机,冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理,内 容,一、围术期监测二、围术期药物治疗三、麻醉方式及药物的选择,四、术中麻醉管理,一、围术期监测 1. 血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、血糖、CK-MB、肌钙蛋白 2. 血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连续ECG、CVP、体温、尿量 3. TEE？不作为常规监测,四、术中麻醉管理,监测仪心电图电极的安放位置,3导联属综合监护导联，没有心电图定位诊断意义，仅适用于监测心率及
14、心律失常。,标准3导联的电极安放: RA=右臂（可放置右锁骨）LA=左臂（可放置左锁骨）LL=左下肢（可放左肋骨下缘）,监测仪心电图电极的安放位置,CABG,连续观察心电图的动态变化在术中更有意义,5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。,二、围术期药物治疗受体阻滞剂 目前研究表明受体阻滞剂能降低围术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗死以及死亡的风险。有证据提示，但未最终证实，如果可能的话，应该在择期手术前数天到数周就开始使用受体阻断剂。他汀类降脂药 目前在使用他汀类药物者在接受非心脏
15、手术时要继续使用。3. 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂能明显的降低心肌缺血和室上性心动过速的风 险，同时还能明显的降低心肌梗死的发生率和死亡率。,四、术中麻醉管理,四、术中麻醉管理,二、围术期药物治疗4. 2受体激动剂（可乐定、右美托咪定） 在血管手术中仅2受体激动剂能降低死亡率和心肌梗死的发生率。对患有冠心病或存在至少1个危险因素的患者，在围术期可以应用2受体激动剂来控制高血压。5. 硝酸甘油预防性应用 对高风险的患者，在非心脏手术的围术期预防性应用硝酸甘油来防止心肌缺血和心脏病发病率，其有效性还不明确，尤其是对那些应用硝酸甘油来控制心绞痛的患者。预防性应用硝酸甘油必须考虑到麻醉方案和患者的血流
16、动力学。,三、麻醉方式及药物的选择,三、麻醉方式及药物的选择,椎管内麻醉,没有哪项麻醉技术的优势得到一致性的认可。 指南推荐：麻醉选择最好依赖于麻醉医疗组综合的判断，需结合以下因素：术后通气的需要；肺部/神经肌肉的伴随疾病；心血管效应，包括心肌抑制、交感神经阻滞；以及手术范围等,三、麻醉方式及药物的选择,着重于病因的诊断和治疗控制心率及合适的冠脉灌注压：受体阻滞剂或钙通道阻滞剂避免低血压：升压药物或适当补充容量只要不影响冠脉灌注压，推荐使用硝酸甘油 ： （硝甘40mg配至50ml，以0.6ml/h开始）纠正贫血，增加吸入氧浓度，增加氧供纠正低温或寒战，减少氧耗如果可能，考虑抗血小板治疗；如果必要，若无手术禁忌，考虑使用肝素。（很难做到！）,患者术中出现V5导联的ST段压低？,麻醉管理原则,预防低血压 避免高血压 避免心动过速,
