1、湖南省人民医院神经内科赵志鸿,急性缺血性卒中治疗策略,中国脑血管病疾病负担严重,脑血管病是中国第一死因,中国卒中死亡率是北美的5倍,陈竺: 卫生部全国第三次死因调查, 2008, 人民卫生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554,（n/10万）,卒中亚型、内科疾病和严重程度,Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361,基于发病时间患者分类及其处理,基于发病时间患者分类及其处理,3 hours,6 hours,Confidence limits,Current Lice
2、nse,ECASS III,IST - 3,Stroke onset to treatment time (minutes),odds ratio,缺血性卒中的溶栓治疗,不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数,Lansberg et al, Stroke 2009,关键救治时间点,Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.,DTN60min的患者比例,1082 GWTG-Stroke Hospitals,GWTG数据库DTN60min对结局的影响,调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5,不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS),In
3、t J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.,基于绩效指标的预后,Circulation. 2010;122:1116-1123.,中国缺血性卒中溶栓药物的使用,Stroke. 2011;42:1658-1664.,Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,中国溶栓(DTN),Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,溶栓onset-to-needle 时间比较,结论,在发病3小时到达医
4、院的急性缺血性卒中患者约15接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到给药时间（ imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。,Stroke. 2011;42:1658-1664.,指南推荐: 时间窗选择-4.5h,溶栓治疗开始时间与预后,基于发病时间患者分类及其处理,多模式影像学,再灌注是治疗的关键,再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流,再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径,再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化
5、的血流供应,Solitaire FR,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,Copyright American Heart Association,MCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复-Solitaire With The Intention For Thrombectomy (SWIFT),SWIFT结果,基于发病时间患者分类及其处理,中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）,Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.,基于病因和发病机制的干预,抗血小板治疗,2014 新版指南更新建议,对于非心
6、源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I,A)。阿司匹林(50325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药治疗均可以做为首选抗血小板药物(I,A)。,抗血小板治疗,2014 新版指南更新建议,发病在24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐,A级证据）。,颅内动脉粥样硬化,2014 新版指南更新建议,发病30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早
7、给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（,B）。,对于大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者，采取机械取栓或补救性动脉内溶栓是合理的（级推荐，B级证据）；有静脉溶栓禁忌症的患者，选择动脉溶栓或机械取栓是合理的（级推荐，C级证据）；在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通（级推荐，B级证据）；,2015中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南,2015中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南,对于6小时内明确前循环大血管闭塞的患者，采用静脉溶栓联合机械取栓（桥接治疗）是合理的（级推荐，B级证据）；如果考虑机械取栓，Solitaire FR和Trevo取栓器明显优于Merci取栓器
8、（级推荐，A级证据）；Merci、Penumbra、Solitaire和Trevo之外机械取栓器的有效性尚不肯定；这些装置应当在临床试验中使用（级推荐，C级证据）。,病 例 分 享,一般情况及病史,年龄： 51 岁 性别： 男入院时间： 2014-12-16 17:51主诉：突发意识障碍、四肢乏力4小时现病史：患者于当天下午1点在休息时突然出现四肢无力、意识障碍，无大小便失禁、发热，急送到航天医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，具体诊断及用药不详后，患者四肢无力、意识障碍未改善，能睁眼，不言语。为求进一步诊治，遂急来我院就诊，急诊以“脑梗死”收住我科。,一般情况及病史,起病以来，精神差，未进
9、食，大便未解，留置导尿，无发热。既往史：否认高血压病、心脏病史，否认糖尿病、中风史。个人史：无烟酒等不良嗜好。家族史：家族中无脑血管病家族史及特殊遗传病史可询。,入院体检及检查结果,T36.9 P95次/分 R18次/分 BP：180/77mmHg体格检查： 双肺无啰音，心律整齐无杂音。专科情况：浅昏迷，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼球向下凝视，右眼睑下垂，双眼可见垂直性眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能配合，四肢疼痛刺激可见收缩，四肢肌张力检查不能配合。NIHSS评分：23分。影像检查：外院头颅CT检查未见明显异常。,主要实验室检查结果,定位：脑干定性：脑梗死病因：动脉粥样硬化
10、型可能性大,诊断,诊疗计划,18:15 予以阿替普酶60mg静脉溶栓 19:15 观察病情无明显改善 20:00 全脑血管造影,诊疗计划,氯吡格雷75mg qd阿司匹林0.1qd阿托伐他汀钙40mg QN厄贝沙坦150mg Qd,经股动脉脑血管造影术,经股动脉脑血管造影术,术后诊断考虑：1.脑干梗死 2.左椎动脉V4段及基底动脉闭塞 3.右椎动脉V4段缺如根据 DSA结果，患者进一步血管内溶栓、取栓术手术指征明确，与家属讲明进一步手术必要性及其风险，同时告知不手术内科治疗的情况及后果，家属表示理解，要求行脑血管内支架取栓手术并在手术同意书上签字。,Solitaire支架取栓术,术后第二天,术后第二天(2014.12.17),T37 P95次/分 R18次/分 BP：120/75mmHg体格检查： 双肺无啰音，心律整齐无杂音。 专科情况：神志清楚，构音障碍，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼球向下凝视，右眼睑下垂，双眼可见垂直性眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，左侧肢体指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。 NIHSS评分：4分。,谢 谢！,
