1、颅 脑 损 伤,华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科赵沃华,颅脑损伤 craniocerebral trauma head injury,头皮损伤 scalp injury颅骨损伤 skull injury脑损伤 brain injury,第一节 头皮损伤,头皮血肿 scalp hematoma头皮裂伤 scalp laceration头皮撕脱伤 scalp avulsion,头皮、颅骨和脑组织,皮层,帽状腱膜层,颅骨骨膜层,颅骨,硬脑膜,蛛网膜,软脑膜,头皮血肿分为：,皮下血肿 subcutaneous hematoma帽状腱膜下血肿 subgaleal hematoma骨膜下血肿 s
2、ubperiosteal hematoma,诊断要点,皮下血肿：体积小，凹陷性骨折？帽状腱膜下血肿：蔓延至全头部，小儿及体弱者可致休克或贫血骨膜下血肿：局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界,头皮血肿的治疗,多不需特殊处理，自行吸收较小：12周巨大：46周局部加压包扎，防止血肿扩大为避免感染，不采用穿刺抽吸要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能,头皮裂伤,压迫止血，防止出血性休克清创缝合，时间可以放宽至24小时积极处理颅骨和脑损伤,头皮撕脱伤,压迫止血防止出血性或疼痛性休克清创植皮小血管吻合，头皮原位缝合,第二节 颅骨损伤,颅骨骨折（skull fracture）,颅骨骨折的分类,按骨折部位分为：
3、颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态分为：线形骨折、凹陷性骨折按骨折是否与外界相通分为：开放性骨折、闭合性骨折,颅盖骨折的处理,X线或者CT（含3D）单纯线形骨折不需特殊处理，应警惕是否合并脑损伤骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染,颅底骨折,颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,颅前窝骨折,累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）、广泛球结膜下淤血斑等脑脊液鼻漏：脑膜、骨膜均破裂神经损伤：若伴有筛板或视神经管损伤时可有嗅神经和视神经损伤,Raccoon Eyes,颅中窝骨折,若累及蝶骨，可有鼻出血和脑脊液鼻漏若
4、累及颞骨岩部，可发生脑脊液耳漏，第、脑神经损伤若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第脑神经的损伤若累及颈内动脉海绵窦段，可引起颈内动脉海绵窦漏累及破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血,颅后窝骨折,累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下淤血斑（Battle征）若累及枕骨基底部，出现枕下部肿胀及皮下淤血斑枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组颅神经损伤,颅底骨折的诊断和定位,临床表现：淤血斑、脑脊液漏（鼻漏or耳漏）、颅神经损伤？怀疑脑脊液漏者可将流出液作葡萄糖定量检测来确定。CT检查：了解有无颅底骨折线，了解有无脑损伤。,颅底骨折的治疗,本身无需特别治疗合并
5、脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素绝大多数漏会在伤后12周内自愈；如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。,凹陷性骨折的诊断,切线位X线片,头部CT,凹陷性骨折的手术适应症,合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适
6、应证，可考虑择期手术,位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。,第三节 脑损伤,脑损伤分为两种：开放性脑损伤（ open brain injury）：有硬脑膜破裂和脑脊液漏闭合性脑损伤（closed brain injury）：无硬脑膜破裂和脑脊液漏,有无脑脊液漏，有无颅内积气,闭合性脑损伤的机制,接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内
7、急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,冲击伤和对冲伤的概念,通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤(impact lesion)，其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion);,头部作减速运动时脑损伤机制,原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤(primary brain injury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤(secondary brain injury)：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。,原发性脑损伤,脑震荡(cerebral concuss
8、ion)脑挫裂伤(cerebral contussion and laceration)原发性脑干损伤(primary brain stem injury)弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury)下丘脑损伤(hypothalamus injury),原发性脑损伤的特点,受伤当时就出现，并且不再继续加重无需开颅手术，其预后主要取决于伤势的轻重,继发性脑损伤,脑水肿(brain edema)颅内血肿(intracranial hematoma),继发性脑损伤的特点,伤后一段时间才出现，且有进行性加重的趋势；或者受伤当时就出现，在伤后呈进行性加重往往需要及时开颅手术,脑震荡,表现
9、为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。具体机制尚未明了受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。逆行性遗忘(retrograde amnesia)：清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况,植物神经功能紊乱?：较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞CT检查颅内无异常发现,弥散性轴索损伤,属于惯性
10、力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。,角加速度,病变分布：大脑半球、胼胝体、小脑或脑干显微镜下所见为轴突断裂的结构改变主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长。若累及脑干，病人可有一侧或双侧瞳孔散大。光反应消失，或同向凝视等。神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷CT扫描和MRI可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶,脑挫裂伤的概念,脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤,脑挫裂
11、伤的转归,脑水肿颅内血肿外伤性癫痫外伤性脑积水外伤性脑萎缩,脑挫裂伤的临床表现,意识障碍：受伤当时出现，多在半小时以上局灶症状与体征头痛与恶心呕吐颅内压增高与脑疝CT检查：部位，范围(伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影)及周围脑水肿的程度(低密度影范围)，还可了解脑室变压及中线结构移位等情况,原发性脑干损伤,其症状与体征在受伤当时即已出现不伴有颅内压增高表现主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常；眼球位置不正或同向凝视出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等累及延髓时，则出现严重的呼吸循环功能紊乱。
12、MRI检查,下丘脑损伤,主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等,颅内血肿按部位分,硬脑膜外血肿(epidural hematoma)硬脑膜下血肿(subdural hematoma)脑内血肿(intracerebral hematoma),颅内血肿按时间分,急性型：3日内亚急性型：3日3周慢性型：3周以上,硬脑膜外血肿,与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血血液积聚于颅骨与硬脑膜之间多见于颅盖部出血来源以脑膜中动脉最常见，少数由静脉窦或板障出血形成血肿最常发生于颞区,
13、临床表现和诊断,外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨X线摄片发现骨折线跨过横窦；皆应局度重视有硬脑膜外血肿可能,意识障碍 有三种类型当原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为中间清醒期 如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有意识好转期，也可表现为持续进行性加重的意识障碍 少数血肿早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍,瞳孔改变 小脑幕切
14、迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑变压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应同原发性动眼神经损伤和原发性视神经损伤鉴别,锥体束征早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致去大脑强直为脑疝晚期表现。,生命体征 进行性的血压升高、心率减慢和体温升高由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕
15、切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生,CT检查颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。,急性硬脑膜下血肿,复合性血肿：出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔单纯性血肿：较少见，为桥静脉损伤所致，可不伴有脑挫裂伤,临床表现和诊断,病情多较重随脑损伤的程度和出血的多少、快慢表现不同程度的意识障碍 CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,慢性硬脑膜下血肿,好
16、发于50岁以上老人无或轻微头部外伤史有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病有完整包膜出血原因,临床表现和诊断,慢性颅内压增高症状局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。 CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像；少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等,脑内血肿,有两种类型：浅部血肿和深部血肿 临床表现：以进行性意识障碍加重为主 CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区,脑室内出血和血肿,外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的
17、脑内血肿破入脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血，出血量大者可形成血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水CT检查：脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影,迟发性外伤性颅内血肿,迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿常见于24小时内，而以6小时内发生率最高,开放性脑损伤,非火器所致开放性脑损伤 火器所致开放性脑损伤,非火器所致开放性脑损伤,依受伤原因可有冲击伤和对冲伤创伤局部的异物需彻底清除外伤性癫痫发生率高CT检查,脑损伤的处理,（一）病情观察,意识瞳孔神经系体征生命体征其他
18、,意识判断传统方法,意识清楚意识模糊最轻或最早出现的意识障碍淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍(不能辨别时间、地点、人物)、躁动、瞻妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作,浅昏迷：指对语言己完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉昏迷：指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有轩声、尿储留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。深昏迷：对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。,Glasgow昏迷评分法,睁
19、眼反应自动睁眼 4呼之睁眼 3刺痛睁眼 2不能睁眼 1,言语反应定向正确 5定向有误 4胡言乱语 3仅能发音 2不能发音 1,运动反应吩咐动作 6刺痛定位 5刺痛躲避 4刺痛屈曲 3刺痛过伸 2无动作 1,瞳孔的观察神经系的观察生命体征的观察其他,（二）特殊监测,CT检查颅内压监测脑诱发电位,脑损伤的分级（按伤情轻重）,轻型(级)：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变中型(级)：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型(级)：广泛
20、颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。,脑损伤的分级（按Glasgow评分）,将意识障碍6小时以上1315分为轻度812分为中度37分为重度,轻型(级),留急诊室观察24小时观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查对症处理向家属交待有迟发性颅内血肿可能,中型(级),意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化颅骨X线摄片，头部CT检查对症处理有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作,重型(级),须
21、住院或在重症监护病房观察意识、 瞳孔、生命体征及神经体征变化选用头部CT、颅内压或脑诱发电位监测积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅有手术指证者尽早手术；已有脑疝时，先予以20%甘露醇250m1及速尿40mg静脉推注，立即手术,体 会,外伤史的询问CT检查CT复查注意合并损伤病情预判的能力交代病情：耐心、详细责任心,昏迷病人的护理与治疗,呼吸道头位与体位营养尿潴留促清醒,脑水肿的治疗,脱水治疗激素过度换气其他,常用的手术方式,开颅手术清除术去骨瓣减压术钻孔探查术：现已不用脑室引流术：对于脑室内出血或急性脑积水钻孔引流术：对于慢性硬脑膜下血肿,对症治疗及并发症的处理,高热躁动蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血尿崩急性神经源性肺水肿,赵沃华新浪微博：jerryzhaocnQQ：2532364505,
