1、甲状腺功能亢进症,外周组织中甲状腺激素,来源 外周组织中的T4全部来源于甲状腺分泌，而T3约20来自甲状腺分泌，80来自T4在外周组织转化成T3 (经脱碘酶脱碘 )血液中激素 绝大部分与蛋白质结合存在，游离T4约占总T4的0.02，游离T3约占总T3的0.3% 只有游离激素有生物活性，结合激素起运送作用，结合与游离间保持动态平衡,概 念,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现,概 念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 包括甲状腺滤泡
2、被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎,甲状腺功能亢进症,病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 hCG相关性甲亢 Graves病最常见，占所有甲亢的85%,甲状腺肿的分度（WHO分度）,0 度：望、触诊阴性I 度：甲状腺可以触及II 度：正常颈部位置可见甲状腺肿III 度：甲状腺达胸锁乳突肌,临床表现,心血管症状： 心慌、SBP 、心动过速； 神经肌肉症状：神经质、失眠、无力、细震颤； 消化道症状：消瘦、食欲亢进或减退、
3、腹泻； 眼部症状：凝视、下视露白、突眼； 甲状腺弥漫性肿大； 粘液性水肿； 其他：怕热、皮肤温热、多汗。,临床表现,体征眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫性炎症,临床表现,体征 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽,临床表现,体征 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,实验室
4、检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定，在存在影响TBG的因素时选用（如妊娠，服用雌激素、糖皮质激素或患有慢性肝肾疾病时）,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒， TSAb（甲状腺剌激抗体）：多用生物活性分析方法，测定复杂 可作为病因诊断、 判断预后、停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取率：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢
5、亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,Typical curves of 24-hour radioiodine uptake in normal subjects and in patients with thyroid disease,诊断,Graves甲亢： 甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4、TSH 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,治疗,一般治疗： 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和维生素等 镇静安眠剂 受体阻滞剂（控制心率及交感神经兴奋症状）,治疗,针对甲亢治疗：
6、 抗甲状腺药物 131I 手术,甲亢治疗方法的选择,-American Thyroid Association 1995,甲亢治疗方式的适应症,甲亢治疗方式的比较,治疗,抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 适应症：病情轻 年龄20岁以下 甲状腺轻中度肿大 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病不能耐受手术者,他巴唑与PTU,抗甲状腺药物的作用机制,抑制甲状腺TPO的活性：使碘离子不能氧化成为活性碘，阻止酪氨酸碘化；抑制酪氨酸的偶联：阻断甲状腺激素的合成；PTU 还可抑制外周 T4 向 T3 的转化,Graves病的口服药物选择丙基硫氧嘧啶（PTU) 或他巴唑（MMI)？,1、疗
7、效 起效时间：MMI PTU(150mg/d)（77%&19%)2、副作用（1-5%）关节痛、皮疹、胃肠道反应：MMI PTU 剂量相关：MMI。不相关：PTU,Graves甲亢的治疗,他巴唑MMI 10-15mg tid,PTU 100-150mg q8h,4-6周, 甲功正常,减MMI 10mg,每4-8周减MMI 5-10mg,抗甲状腺药物的使用方法,Graves甲亢的治疗,抗甲状腺药物使用方法,疗程多长增加缓解率？,抗甲状腺药物的副作用,粒细胞减少（包括粒细胞缺乏）；皮疹：局限性红斑、严重者可出现剥脱性皮炎肝功能损害：胆汁郁积性黄疸 (他巴唑)、爆发性肝炎伴坏死其他：关节痛、脱发、发热
8、、头痛等多血管炎：多见于服用 PTU、疗程长、年龄稍大的女性患者,抗甲状腺药物,严重副作用： 粒细胞缺乏（0.3%） 危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药 告知病人 用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查,治疗,抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）， 多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 多见于中青年女性 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 处理：停用后多可恢复，少数重症患者需大剂量激素和免疫抑制剂
9、治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,放射性碘治疗甲亢的机制,甲状腺摄取并储存碘；131碘发射两种射线：和射线 射线 0.5 - 2mm 90%以上 射线 10%以内滤泡的直径小于射线 的射程；甲状腺破坏的程度和速度取决于浓集在甲状腺内131碘的放射量。,放射性碘治疗的禁忌症和适应症,绝对禁忌症妊娠哺乳相对禁忌症儿童浸润性突眼 适应症适用于禁忌症之外的所有情况,放射性碘治疗剂量的计算,每克甲状腺组织 50 - 100 Ci 50 - 100 Ci 甲状腺估计重量131I剂量(Ci) = 甲状腺最高吸131I率（%）固定剂量法：5 mCi和 10
10、 mCi,PTU治疗对同位素疗效的影响,MMI治疗对同位素疗效的影响,放射性碘治疗甲亢的疗效,总有效率达95，临床治愈率在85以上。临床疗效与治疗剂量相关。治疗剂量多在在5-10 mCi之间。,放射性碘治疗的不良反应（I）,早期毒性反应全身反应：消化道症状如厌食、恶心和呕吐甲亢症状加重：发生在治疗后 2周内，严重时可出现危象；局部反应：颈部痒、疼痛、压迫感和喉部不适；白细胞减低：发生于个别病例,放射性碘治疗的不良反应（II）,甲状腺功能减退：与治疗剂量有关，约20%的患者在治疗后第一年内发生；一年后粘液水肿的发生率不受131I剂量的影响，大约为每年2%-3%；10年后甲减的发生率约为50%。浸
11、润性突眼患者碘治疗后可能出现突眼恶化，在治疗时应加用糖皮质激素预防。,放射性碘治疗的随访和处理,治疗后3 - 4月内，每4 - 6周检测甲状腺功能，以判断是否有效；如甲状腺功能恢复正常，定期监测 TSH以及时发现甲状腺功能减退；早期亚临床甲减或甲减症状较轻时，应定期随访，症状明显者可给予替代治疗，但应在第一年末停药4 - 6周进行回访以排除暂时性甲减。,治疗,手术：手术方式 一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织或行双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织,术前准备,应用 ATD控制甲亢症状并使甲状腺功能恢复正常；手术前2周开始服用碘剂；服碘时甲状腺功能必须正常，服碘后继续应用
12、ATD；单用碘剂准备疗效不可靠，手术时易诱发危象。,治疗,甲状腺次全切除术治疗甲亢治愈率可高达90%，术后甲亢复发和甲减的发生较低；甲减多在术后的一年内发生，尤其是术后3个月内。甲亢的复发多在术后 1 - 5年内发生,甲状腺次全切除术的并发症,手术局部出血，导致喉头水肿声音嘶哑：喉返神经损伤（有经验者1% ）甲状腺危象甲状旁腺功能低下甲减,甲亢危象,发病率 10%，死亡率 20 - 50%；发病机理尚未完全阐明 甲状腺激素水平增高的程度、速度； 组织对甲状腺激素的敏感性增加； 肾上腺素能神经系统的活性增加； 潜在的肾上腺皮质功能相对不足； 多发生在未治或治疗不充分的甲亢患者 存在诱因,甲亢危象
13、的临床表现,甲亢症状的恶化发热，可高达 42 oC多汗，以后因脱水而皮肤干燥脉压差增大、心律失常、心衰和休克恶心、呕吐、腹痛、腹泻和黄疸(没有原因）焦虑、感觉迟钝、意识模糊、谵妄和昏迷,甲亢危象的治疗,甲状腺毒症的治疗支持疗法和对症治疗积极治疗和控制诱因,甲状腺毒症的治疗（I）,大剂量的 ATD阻断激素的合成：PTU首选，首剂 600 mg，之后 200 mg 1/4 - 6 h;抑制激素的释放：碘化钾 60mg，1/6 h；静滴碘化钠 1-3 g/日（1 g碘化钠溶于500 mL的液体中)；碳酸锂口服或静脉使用，首剂 300 mg 、之后 每6 h一次。,甲状腺毒症的治疗（II）,心得安：可
14、降低周围组织对甲状腺激素-儿茶酚胺的反应，20 - 40 mg 1/ 6 h；有禁忌者可用利血平和胍乙啶代替，利血平 1 - 2 mg 1/ 6 h；胍乙啶 1-2 mg /Kg/日，分次口服，使用过程中注意血压。血浆置换或透析疗法：用于上述常规治疗无效者。,吸氧；镇静：首选苯巴比妥肌注；降温：物理降温为主，辅以药物；积极补充水、电解质和热卡，加强支持，注意补充维生素，尤其是 B族维生素；糖皮质激素：一般认为24 h内应给予 200 - 400 mg氢化可的松。,支持疗法和对症治疗,Graves 眼病,自然病程,59 例Graves眼病患者中位随访时间12个月64% 自发缓解22% 眼病保持稳
15、定 14% 病情加重 Perros P et al. (1995),美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征 (No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状 (Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累 (Soft tissue involvement) (既有体征又有症状, signs and symptoms）3 (P) 突眼 (Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜
16、受累 ( Corneal involvement)6 (S) 视力丧失Sight loss (optic nerve involvement）,TAO 临床活动性评分,Muturitis, 1989疼痛（1）眼球或球后的疼痛或压迫感； （2）眼球左右上下运动感疼痛。充血（1）眼睑充血； （2）眼结膜弥漫性充血；水肿（1）球结膜水肿 （2）眼阜水肿。 （3）眼脸水肿 突眼度变化：在1-3月内突眼度增加2mm以上9（1）1-3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行或以上10（2）1-3月内眼球运动在任何一个方向的下降等于或 大于5度以上每个小点1分，共10分治疗前活动性评分 3分者对糖皮质激素治疗效果
17、较好。,The many faces of GO,CT scan of a 58-year-old woman with profound visual loss from optic neuropathy in association with Graves ophthalmopathy (GO) shows massive enlargement of all extraocular muscles and apical compression of the optic nerves. (Top) Axial view. (Bottom) Coronal view.,How would y
18、ou feel with muscles this big? GO normal,浸润性突眼,治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药（人工泪液） 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 戒烟,浸润性突眼,治疗 突眼明显，有明显充血、复视及眼外肌水肿等可采用以下措施治疗 糖皮质激素：强的松 40-80mg/d， 2-4周，然后逐渐减量，总疗程3-12个月，重症患者甲强龙 500-1000mg 静滴 隔日1次，连用3次,免疫抑制剂治疗副作用,糖代谢紊乱血压增高体重增加骨质疏松（股骨头坏死）,Graves眼病的球后放疗,放射治疗的指征：进行性发展的严重浸润性突眼糖皮质激素治疗失
19、败视神经受累眼眶减压术的辅助治疗放射治疗的方法直线加速器总照射量 2000 rad，分10次在 2周内完成,球后放疗的疗效,治疗后6周左右，症状开始改善3-6月后达最大疗效，作用可持续1年2/3的患者可获得明显改善不能改善眼睑症状和球后脂肪突出无眼肌增生肥大的突眼和病程较长的眼肌麻痹无效,Graves眼病的眶部减压治疗,眶部减压治疗的指征严重眼球突出伴疼痛或角膜溃疡威胁视力而糖皮质激素治疗失败复视患者需用眼外肌手术纠正者眶部减压术式经上颌窦切除眼眶底部和两侧壁上颌窦炎为禁忌症。,眶部减压治疗的疗效和缺点,能迅速缓解症状，突眼度可减少 5-8 mm患者在术后能迅速撤用激素，眶部症状无加剧术后复视率可高达 50%鼻泪管阻塞姑息性治疗,甲状腺相关性眼病的其他治疗,其他免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢A血浆置换疗法甲状腺全切以去除全部抗原Octreotide,谢谢,
