1、呼吸内科PDCA项目-护理病历书写的缺陷管理,中心医院呼吸内科二病区2015年1月,背景,护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。,护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。,护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发生医患纠纷时，是重要的举证依据，是保护自身的重要凭据。,现状,根据对病历检查发现，目前护理病历记录存
2、在的主要问题：,体温单填写不完整；生命体征与病情不符；体温单与护理记录单不一致；体温单上少每周血压、体重；新病人体温、血压缺项等。护理内容记录描述不客观，内容记录不连续，医护记录不相符，未正确使用医学术语；护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；文书有错别字、无标点符号；,护理病历书写特征：（1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。（2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。（3）护理记录具有连续性。（4）护理记录反映权利关系。,“ ”代表预计完成时间 “ ”代表实际完成时间,活动计划表
3、（甘特图）,计划周期：2015年1月1日-2015年3月31日,P计划,护理病历书写的要求：,护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整；内容应做到重点突出，简单扼要，表述准确，语句通顺，标点正确；记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。,实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅；上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任；因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明；住院病案归档前，护士长检查后要在住院案首页质控护士栏内签全名。,护理病历书写的注意事项：,P计划,P
4、计划,时间,份数,呼吸内科1月份护理病历缺陷汇总表：,P计划,呼吸内科1月份护理病历缺陷统计图,P计划,问题根源,问题关键,表面现象,分析问题,法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理病历的重要性和法律效力。,责任心不强；护理人员临床经验不足；患者多，护理任务重，与患者沟通少；,护理病历缺陷较多，错漏情况突出,共性问题，整体病历合格率低；,呼吸内科护理病历缺陷分析,P计划,1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表,P计划,1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表,P计划,设定目标,到2015年4月将护理病历合格率提升至100%,P计划,4月,21.9%,60%,90%,100%,78.1%的改善空间
5、！,提出措施：,P计划,内部研讨，头脑风暴，提出措施!,负责病历填写更新，护理过程监控的所有护理人员。,整改措施表：,P计划,执行计划（1）：护理人员能力提升,观看问题病历，自查自纠！,D执行,组织研讨,开展考试,常识普及,问题搜集,执行计划（2）：管理能力提升,D执行,分组考评、二级病历质控流程、病历抽查表,二级监控，过程质控，分组提升！,执行计划（3）：完善制度流程,制定制度流程，明确责任分工，结合病历抽查，进行病历评分考核,D执行,执行计划（4）：系统问题汇总记录表,汇总记录表（样本照片），周期反馈，闭环流程,D执行,效果检查：缺陷病历下降至5%以内,C检查,分析数据：坚持过程管控缺陷下
6、降明显,C检查,病历一次合格率提升73.9pp,分析数据：工作状态显著改进,C检查,重点改进：,A处理,主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失,改善前：病历一次合格率为21.9%。对策内容：1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。,对策实施：具体负责人：质控护士（顾娜）、护士长王婧实施时间：2015年2月1日-28日实施地点：呼吸内科二病区,对策效果确认：改进后病历一次合格率提升73.9%,病历一次合格率提升73.9pp,对策处置： 通过效果确认，成效明显，将病历一次性合格率纳入个
7、人绩效；质控护士对病历一次合格率通报到人；将调查表列入日常自查工作中；,标准化制度完善1：,呼吸内科二病区培训制度,1.建立高年资护士轮训制度，定期安排高年资护士组织业务学习，经验传授，形成帮传代的良好氛围，由护士长负责；2.每月对科室人员进行一次专业技能方面培训，持续关注病历书写；3.培训对象：全科护士；4.培训内容：专业技能培训，及病历书写基本规范，错误病历引发纠纷案例；5.培训方式：讲座、交流会。,PDCA过程完善,标准化制度完善：,呼吸内科二病区护理人员定期考核,PDCA过程完善,考试空白卷,考试周期要求,标准化制度完善2：,呼吸内科二病区病历录入考核制度,1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效；2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人；3.分组进行评比，考核，结果与绩效挂钩；4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。,PDCA过程完善,标准化制度完善3：,呼吸内科二病区病历录入考核流程及评价标准,PDCA过程完善,科室相关人员,每月进行考核,小组之间评比,理论试卷考核,平时暗访调查（调查表）,追踪掌握情况,优秀,不合格,奖励,处罚,心得体会：,一、夯实基础是根本！二、加强责任是关键！三、质控把关是保障！,谢谢聆听！,
