1、冠心病介入治疗术前准备及术后处理,郑州大学第二附属医院 孙利强,充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症至关重要。妥善做好术后处理也是使病人获得理想疗效的保证。,2,2018/7/19,术前准备,一、正确选择适应症，识别高危病人二、术前常规药物治疗三、特殊病情病人的术前处理四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论五、阅片及器械准备,3,2018/7/19,一、正确选择适应症，识别高危病人,适应症： 除外禁忌症。 年龄无上限。,4,2018/7/19,5,2018/7/19,6,2018/7/19,一、正确选择适应症，识别高危病人,CAG禁忌症不能解释的发热、未治疗的感染、主动脉瓣感染性
2、心内膜炎严重的贫血：HGB80g/L严重的电解质紊乱、洋地黄中毒严重的活动性出血、严重的凝血功能障碍未控制的严重高血压造影剂过敏且事先未用糖皮质激素治疗活动期脑卒中肾功能衰竭失代偿的充血性心衰或急性肺水肿不能配合CAG者、精神病未控制,7,CAG 禁 忌 症,一、正确选择适应症，识别高危病人,PCI禁忌症绝对：50%狭窄且无心肌缺血证据。,9,2018/7/19,一、正确选择适应症，识别高危病人,PCI禁忌症2：相对：未保护的50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。 凝血机制障碍（出血或严重高
3、血凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。CTO病史3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。AMI急诊介入时的非IRA病变。,10,2018/7/19,高危病人：高龄：年龄75岁女性：糖尿病：心源性休克：肾功能损害：,一、正确选择适应症，识别高危病人,11,2018/7/19,高危病人高龄：PCI并发症风险增加。临床情况复杂，常有MI、心衰，合并多种疾病如肾衰、卒中、肿瘤等。PCI成功率和再狭窄率与非高龄患者相似，但住院期间心血管事件发生率、远期死亡率、PCI相关并发症明显增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,12,2018/7/19,高危病人女性：
4、 大多数为绝经后妇女，常合并有高血压、糖尿病和高血脂，发生并发症的比例增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,13,2018/7/19,高危病人糖尿病：常为多支病变、弥漫性病变、小血管病变、长病变，血管脆性较高。是再狭窄的主要危险因素。PCI或CABG效果较差，并发症、死亡率和再狭窄率增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,14,2018/7/19,高危病人心源性休克：即使完成了早期的血运重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相当高的死亡率。指南建议应用IABP。,一、正确选择适应症，识别高危病人,15,2018/7/19,高危病人肾功能损害：CRF患者冠心病发生率高，但症状多不典型，多支病
5、变、左主干病变发生率与肌酐清除率降低成反比。肾功能不全是术后死亡和心血管事件的独立预测因子。,一、正确选择适应症，识别高危病人,16,2018/7/19,二、术前常规药物治疗,1.抗血小板治疗： PCI术前至少服阿斯匹林100-300mg及波立维75mg 4天以上；或术前顿服阿司匹林300mg、波立维300mg600mg2.抗凝药物： 手术当日晨起停用低分子肝素。,17,2018/7/19,二、术前常规药物治疗,3.抗心肌缺血治疗： 硝酸酯类、钙拮抗剂、-阻滞剂。 手术当日停-阻滞剂。4.镇静剂:5.抗生素: 不常规使用， 但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。,18,2018/7/1
6、9,三、特殊病情病人的术前处理,DM：空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。高血压：降至160/100mg时再行手术换瓣术后口服法华林者：术前3-4天停服法华林，术前INR须降至1.5。,19,2018/7/19,三、特殊病情病人的术前处理,慢性肾功不全： 避免使用肾毒性药物：速尿、二甲双胍、非类固醇类抗炎药 水化：术前312h开始，持续到术后624h， 静脉点滴生理盐水11.5ml/h/kg5.过敏史： 碘过敏试验： 术前一天强的松5mg Q6h、非那根25mg im、甲氢咪胍0.6 iv,20,2018/7/19,三、特殊病情病人的术前处理,
7、碘过敏试验：1. 皮内注射取同一品种造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应。局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。2. 结膜试验将同一品种造影剂12滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入生理氯化钠溶液作对照，34分钟后观察。试验侧眼结膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为阳性反应。,21,2018/7/19,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,1.术前心理教育： 说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、 术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。,22,2018/7/19,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前
8、讨论,2.术前医嘱：常规药物（阿斯匹林和波利维）。充足血容量。检测三大常规、血生化、 心肌酶、甲状腺功能、传染病等。18导心电图。心脏超声及X胸片。,23,2018/7/19,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,2.术前医嘱：双侧腹股沟备皮。高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验不需禁食水，流质饮食。,24,2018/7/19,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,3.家属签字：严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。需要接受特殊介入治疗方法(如
9、IVUS 、 Rota 等)的病人，向其家属说明原因、 费用、并发症等。 需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。交代支架内血栓、再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。,25,2018/7/19,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,4.术前讨论：适应证、手术时机、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成等。,26,2018/7/19,五、阅片及器械准备,1.仔细阅读CAG或多排CT影像2.做好相应器械准备： 长病变：准备长球囊、长支架； 钙化病变：准备Rota； 心衰：准备IABP； 右冠急性闭塞：准备临时起搏；
10、急性心肌梗死：抽吸导管 外周病变：准备长鞘、泥鳅导丝。,27,2018/7/19,术后处理,一、监护、拔管、压迫、包扎。二、术后常规物治疗。三、特殊病情病人的术后处理。四、恢复活动能力。五、出院前教育。,28,2018/7/19,术后处理,一、监护、拔管、压迫、包扎监护：生命体征观察：穿刺部位有无渗血、血肿等制动：上肢制动6-8小时，下肢制动24小时（沙袋压迫6小时）下肢拔管：术后4-6小时测APTT压迫与包扎：,29,2018/7/19,术后处理,二、术后常规物治疗阿司匹林波立维肝素/低分子肝素调血脂药物抗生素：老年人、DM 、原有慢性感染病灶、留置 鞘管时间较长者,30,2018/7/19
11、,术后处理,二、术后常规物治疗一般PCI术后：不用常规抗凝复杂病变：低分子肝素3-5天严重左主干或富含血栓病变：普通肝素维持24-48小时，其间4小时查一次APTT，维持于50-70s。之后低分子肝素3-5天替罗非班的应用：剂量及时间遵导管室医嘱。,31,2018/7/19,术后处理,三、特殊病情病人的术后处理1.慢性肾功能不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺、适当速尿。定期监测肾功。2.慢性心功能不全者：3.未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB 、 硝酸酯、 -阻滞剂等。4. 出血：适当输血，消化道出血可给PPI。,32,2018/7/19,术后处理,四、恢复活动能力拔管后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床太久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺栓塞、肺内感染等并发症。,33,2018/7/19,术后处理,五、出院前教育1.进行冠心病二级预防的宣教，并详细告知用药方法、剂量及疗程。2.向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性。3.留给病人详细的介入治疗结果单及光盘等资料，以便复查时参考。,34,2018/7/19,谢 谢！,35,2018/7/19,
