1、心血管急症救治,阳江市人民医院 心内科 欧家满,心血管急症,心血管死亡率已成为死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急症因为随时随地都可急性发作.危重,变化快.除要有全面急症理论和实践经验外,更要当机立断,勇于担当.大多时候要集中一两个科室甚至多家医院的力量才能问心无愧.,几点说明,+心血管急症包括心肌梗死,心力衰竭,心源性晕厥,肺梗死,主动脉夹层和心源性瘁死等这些急危重症病人的死亡很高对大医院的专家都提出严竣考验. + 我在此不能一一为大家讲解各种心血管急症抢救,心血管急症大多与冠心病有关，今天主要谈冠心病急症判断和处理. +冠心病(CAD)离我们有多远? +CAD与急性冠
2、脉综合征(ACS)有什么不同?为什么还要谈ACS? +碰到ACS怎么处理? +如果还不理解，课后再讨论。,芝加哥圣路易斯Cardinals队的投手，Darry Kile，和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭晚上10点，33岁的Kile回到Cardinals队下榻的酒店，,急性冠脉综合征治疗对策,ACS的概念和病理机制非ST抬高型的治疗策略ST抬高型的治疗策略急性心肌梗死的“绿色通道”,一、ACS的概念和病理机制,急性冠脉综合征：是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变，临床表现为： 不稳定心绞痛（UPA） 急性心肌梗死(AMI)
3、:非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI) 猝 死,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,纤维帽巨噬细胞脂质池 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,壁血栓(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),“易损”斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的图示,有或无肌钙蛋白升高,CK-MB 或肌钙蛋白,动脉粥样硬化血栓形成的病理过程:,正常,脂肪条
4、纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,下肢缺血(动脉硬化性闭塞症),临床无症状,心血管死亡,年龄增长、高血压病、吸烟、高脂血症、遗传等。,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,血栓形成过程中血小板的粘附/激活/聚集,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,诱因,性质,放射痛,时间和缓解方式,主张新三联来查心肌梗死。以肌钙蛋白为核心加上肌红蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌红蛋白早发现,肌钙蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶则反映严重程度.2001年AHA
5、 / ACC 发表 “MI标准定义的增订肌钙蛋白（cTnT）诊断阳性值的影响”，推荐： 肌钙蛋白可作为诊断心肌梗死的最主要的特异性指标，临床上缺血性胸痛患者只要有 cTnT 升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有专家认为心衰者大多数合并CAD。此时有CTI升高者提示有心肌梗死存在。,三、非ST段抬高型的 治疗策略,Anti-ischemic agents 抗缺血Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板Statin 他汀类降脂药Coronary revascularization血运重建,A治疗策略,5类治疗,冠心病治疗的ABCD
6、E法则,A:ASPIRIN .ACEI 类药物. B(B-BLOCK) C 调脂治疗.如他汀类药物.D血糖控制.E 运动疗法.,抗缺血治疗,目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷.受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金刚之一，另外的三大金刚、他汀类和类药物,调脂治疗,作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标美国胆固醇成人教育计划中LDL-C的治疗目标：冠心病：100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：7
7、0mg/dl（1.84mmol/l）他汀类药物是革命性药物，与spirin一样，突停药更大危害，例子,抗凝治疗,低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（速碧林）,强化抗血小板治疗,血小板环氧化酶抑制剂,Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70，用于冠心病的一级和二级预防：75325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低 325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。 如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治
8、疗指南建议： Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 IA,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足,* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（ 75mg以下）,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC 荟萃分析证
9、实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P 2 or 6hr 75mg 肝素低分子肝素 所有病人 3-7天,溶栓/保守,PCI,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 PCI术前即刻 PCI术后12-36 h肝素低分子肝素 术中视情况 术后视情况,阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12个月,1年,终身治疗,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR,阿司匹林75-150 mg,计划行CABG者提前停氯
10、吡格雷至少5天,基层医院的AMI再灌注治疗策略,患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI 患者比较三种再灌注治疗的效果： 1.就地静脉溶栓治疗 2.转院行直接PTCA 3.转院途中用SK溶栓，后行PTCA,PRAGUE临床试验,Eur Heart J 2000;21:823-831,PRAGUE Study,PRAGUE试验结论,AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PTCA的结果没
11、有差异；但当发病时间在312小时之间，溶栓与转院PTCA组30天时的死亡率有显著差异。,死亡率%,汇总分析说明转诊行PCI疗效优于就地溶栓治疗。,急诊AMI的救治策略 汇总分析,六、与,时间就是心肌，时间就是生命,Circulation 2001;104:2632-2634.,再灌注治疗目标：患者就诊后30分钟内溶栓治疗 90分钟内直接PCI,时间是心肌，所以在急诊或首诊医生在碰到胸痛病患时就要根据临床“五点”，心电图，CK-MB，CTI和肌红蛋白来区分ACS。马上分开UAP，NSTEMI 和STEMI以定治疗策略（故ACS比CAD更重临床）。建立急诊“绿色通道”是最佳办法。对生命的尊重和技术进步使变得可能。,CAD与 ACS,后PCI 后CABG时代,+重基础,广覆盖,全面治理CAD，不要在一棵树上吊死。比如血脂治疗、晕厥、心衰，房颤和老年退行性心瓣膜病都是很大的课题。 重视CAD上中下游的处理-胡大一.+基层医生一定要在最初10年要扎实大内科培训，做个会看病的医生。下来年就可以做专科工作，做点的突破。如推广分钟步行法。后来就是名医了。,谢谢大家,
