1、临床研究文献的阅读与评价,寇长贵流行病与卫生统计学教研室,评价临床研究证据的重要性,证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况,3,评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：,作为实践者：你可以判断这篇文章的观点是否可靠，能否被用于你的临床实践。你别指望医学期刊上的文章是100%的正确。作为作者：当你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我评阅一番，可以减少退稿率。实际上，如果已经有了这方面的知识和概念，你在做研究，写文章时已经注意了这方面的问题，有何须担心退稿呢。作为期刊审稿人：可以帮助提高期刊的质量。,1. 明确阅读文献的目的 2. 熟悉文献的基本结构 3. 选择性地阅读文
2、献,如何高效率阅读医学文献,1. 明确阅读文献的目的: 例如:要了解-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩 了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度 ，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。,如何高效率阅读医学文献,2. 熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献6个部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以
3、判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。,如何高效率阅读医学文献,3. 选择性地阅读文献 只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 快速浏览文献 集中阅读文献的方法学部分 可保留对文献的最后裁决权,如何高效率阅读医学文献,临床研究文献评价的基本观点,方法学是基础评价的重点是结果的真实性和实用性评价的指标选择要恰当力求全面系统要有建设性，不要求全责备对“阴性”结果要有公正的认识,临床研究文献评价的基本内容,研究的目的和假说研究设计观察或测量方法结果的表达结果的分析研究结论的评价建设性的建议,评价临床研究证据的步骤可分为3步： 一、初筛临床研究证据的真实性和相关性 二、确定研究证据的类型 三、根据研究证据
4、的类型评价其真实性和相关性,评价临床研究证据的步骤,一 、初筛临床研究证据的真实性和相关性,表1 初筛临床研究证据的真实性和相关性,评价临床研究证据的步骤,二、确定研究证据的类型,表2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案,临床问题 常用设计方案,病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？ 断面研究（将新的试验与金标准进行比较） 或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术， 随机、双盲、安慰剂对照实验 或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局 队列研究,评价临床研究证据的步骤
5、,三、根据研究类型评价临床研究证据,从三个方面综合考虑临床研究证据的价值： 1.研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性,评价临床研究证据的步骤,1. 研究证据的内在真实性 ：内在真实 性是评价研究证据的核心。,例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。,2. 研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。,例如：治疗性研究
6、可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ ARR ）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值.,3. 研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。 例如：大型临床试验和系统评价均证实使用-受体阻滞剂就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。,各类研究证据的评价原则,一、原始研究证据,1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据,各类研究证据的评价原则,临床医师经
7、常遇到正常人群/患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。,各类研究证据的评价原则,如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。,各类研究证据的评价原则,表3 评价病因学/不良反应研究证据的基本原则,研究结果的真实性病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测
8、量方法是否一致？是否采用了盲法观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量效应关系病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分研究结果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强度如何 危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选
9、择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施,各类研究证据的评价原则,一、原始研究证据,1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据,各类研究证据的评价原则,要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度，如CT扫描诊断阑尾炎的价值，为此，必须明确每种诊断试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应用性。,各类研究证据的评价原则,表4 评价诊断性试验研究证据的基本原则,研究结果的真实性 是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 研究对象是否包括了各种类
10、型病例 诊断试验的结果是否影响金标准的应用 诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何 根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 你的患者是否愿意进行诊断试验检查,各类研究证据的评价原则,一、原始
11、研究证据,1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据,各类研究证据的评价原则,有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。 例如，级心功和射血分数降低的患者问医师：服用螺内酯是否能延长寿命？为了回答他的问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验的文章，有研究对象1663例，但该研究的研究对象为心功的患者，每天服用一次螺内酯（25毫克），随访两年。,各类研究证据的评价原则,表5 评价治疗性研究证据的基本原则,研究结果的真实性 研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访
12、是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果） 是否对患者和医师采用盲法 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 组间基线是否可比研究结果的重要性 干预措施的效应如何 效应值的精确性如何研究结果的适用性 你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何 你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观,各类研究证据的评价原则,一、原始研究证据,1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据,各类研究证据的评价原则,临床医师可从3个方面为患者提供帮
13、助：确定诊断、提供利大于弊的治疗方案和预测疾病的结局。,各类研究证据的评价原则,例如：一名20多岁的青年，不吸烟、有轻度高胆固醇血症、无高血压或冠心病家族史。他在近1020年间发生不良心血管事件的危险度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。,各类研究证据的评价原则,表6 评价预后研究证据的基本原则,研究结果的真实性 研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 是否采用客观的标准和盲法判断结果 如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性 研究结果是否随时间改变 对预后估计的精确性如何研究结果的适用性 研究证据
14、中的研究对象是否与你的患者相似 研究结果是否能改变对患者的治疗决策,各类研究证据的评价原则,二、二次研究证据,系统评价(Meta 分析）临床决策分析研究证据经济学分析临床实践指南,各类研究证据的评价原则,研究结果的真实性 是否根据随机对照试验进行的系统评价 在系统评价的“方法学”部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法 不同研究的结果是否一致 统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性 治疗效果的强度大小如何 治疗效果的精确性如何研究结果的适用性 你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 系统评价中的干预措施在
15、你的医院是否可行 你的患者从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何,表7 评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原则,各类研究证据的评价原则,二、二次研究证据,系统评价临床决策分析研究证据经济学分析临床实践指南,各类研究证据的评价原则,临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）： 是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。,各类研究证据的评价原则,例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并发症，下一步治疗
16、可采用抗凝治疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措施。每一种干预方式的预防作用和可能产生的不良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方案，就可采用临床决策分析。,各类研究证据的评价原则,表8 评价临床决策分析研究证据的基本原则,结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性 该
17、临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用,各类研究证据的评价原则,二、二次研究证据,系统评价临床决策分析研究证据经济学分析临床实践指南,各类研究证据的评价原则,患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。,各类研究证据的评价原则,表9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则,结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案（干预措施） 是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选
18、择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效,各类研究证据的评价原则,二、二次研究证据,系统评价临床决策分析研究证据经济学分析临床实践指南,各类研究证据的评价原则,临床实践指南（clinical practice guideline）: 是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定
19、而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。,各类研究证据的评价原则,表10 评价临床实践指南的基本原则,指南的真实性 指南的制定是否对过去12个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区？） 疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用 你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符 实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服,文献评阅报告的结构,标题文献信息：题目，作者，出处研究的临床问题类型（目的）：病因，诊断，治疗及预后等真实性评价重要性评价临床适用性评价结论,结束语,擦亮眼睛，辨别真伪批判阅读，分清好坏选择应用，权衡利弊,
