1、腰椎骨折,疾病查房,骨科25病区,简要病史,患者3月前无明显诱因下出现右膝部疼痛，仅在行走及站立是发生，觉膝关节疼痛明显，休息后好转。患者当时未予重视治疗，3个月来症状呈进行性加重，疼痛程度较前加重，影响日常生活。曾在我院行MRI检查,(2015.9.11):右膝关节退行性骨关节病：股骨髁软骨磨损，胫骨平台大片骨髓水肿。内侧半月板撕裂，外侧半月板变性；关节腔大量积液”，建议手术治疗。现为进一步治疗，门诊拟“右膝关节骨性关节炎”收入院。平素体质平素体质尚可，11年前在我院因“左膝关节炎”行“左膝关节置换术”，术后恢复可。半年前因“骨质疏松伴骨折”在我院因“椎体形成术”，术后恢复可。否认“高血压病
2、、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肾脏病”等其重大病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等,慢性传染病史，否认其他重大外伤及手术史，否认输血及中毒史，否认药物、食物过敏史、预防接种史随社会。体格检查：神清，精神可，自主体位，面容无殊，生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹壁软，无压痛反跳痛。脊柱无畸形，活动度可，无压痛、叩击痛。左膝关节见-20cm陈旧手术瘢痕，左膝关节活动顺畅，活动度佳。右膝关节肿胀，浮髌试验阳性，内侧压痛明显，侧方应力试验及抽屉试验阴性，McMurry征阴性，膝关节研磨试验阳性。余肢体无殊。,既往史,平素体质尚可，11年前在我院因“左膝关节炎”行“左膝关节置换术”，术后恢复可。半年前因“骨质疏
3、松伴骨折”在我院因“椎体形成术”，术后恢复可。否认“高血压病、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肾脏病”等其重大病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等慢性传染病史，否认其他重大外伤及手术史，否认输血及中毒史，否认药物、食物过敏史、预防接种史随社会。,个人史出生于浙江省湖州市，长期居住生活在湖州怡和家园20-1015，退休工人，文盲，无疫区居住史，无放射物、毒物、粉尘接触史，不吸烟，不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史、冶游史。婚育史20岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，现有1子2女，均健康。,月经史，经量中等，颜色正常，无痛经，经期规律；白带量一般，性状无味，停经后无阴道流血流液家族史父母
4、亲均已故（死因不详）有1弟4妹，均健康，家族中无传染病及遗传病史，否认两系三代内遗传性，家族性疾病史，否认家族中有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。,辅助检查（2015,9,11我院）右膝MR：“右膝关节退行性骨关节病:股骨骶软骨磨损，胫骨平台大片骨髓水肿。内侧半月板撕裂，外侧半月板变性；关节腔大量积液”。初步诊断1、右膝关节骨性关节炎；2、骨质疏松；3、左全膝关节置换术后,体格检查,神清，精神可，自主体位，面容无殊，生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹壁软，无压痛反跳痛。脊柱无畸形，活动度可，无压痛、叩击痛。左膝关节见一20cm陈旧手术瘢痕，左膝关节活动顺
5、畅，活动度佳。右膝关节肿胀，浮髌试验阳性，内侧压痛明显，侧方应力试验及抽屉试验阳性，McMurry征阴性，膝关节研磨试验阳性。余肢体无殊。,定义,以腰椎局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，运动障碍等为主要表现，发生在腰椎部的骨折,病因,间接暴力所致占绝大多数，以高处坠落、足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。直接暴力所致胸腰椎损伤较少见，多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤。肌肉拉力，系因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折。病理性骨折等。,临床表现,严重伤病史。局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人
6、常感疼痛增剧。骨折部位均有明显压痛及叩击痛。腰背部活动受限，肌肉痉挛。腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。,非手术治疗的护理,1 、卧位护理胸腰椎单纯性压缩性骨折患者住院后应卧硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。在患者受伤椎体下垫以适当高度的软垫，以维持腰部正常生理曲度。最佳垫枕高度为1015cm。始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形。垫枕表面保持柔软、平整、干燥，以防压伤皮肤。患者坚持日夜垫枕，疗程不少于6周。鼓励病人以坚
7、强毅力战胜疾病。在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理。患者不能坚持需翻身时，给予正确指导并协助。嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病情。,非手术治疗的护理,2、胸椎骨折病人，注意观察呼吸情况，呼吸深浅度，左右胸廓是否对称等，床旁备好胸腔闭式引流装置。3、饮食护理多食清淡、高营养、易消化、富含纤维素食物，多饮水。腰椎骨折病人易发生顽固性腹胀、嘱病人忌食辛辣、油腻及易产气的食物，如牛奶、
8、甜食等。4、呼吸训练指导病人进行深呼吸训练，特别对胸腰椎骨折行前路手术者尤为重要。 指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强病人的呼吸功能和肺活量。向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准备。,围手术期护理,1、术前一般护理备血，备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。,围手术期护理,2、术后护理按硬膜外麻醉或腰麻后护理。严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征，对开胸的手术者，行心电监护23日，重点监护病人的呼吸情况和血氧饱和度情况，给病人持续低流量吸氧，确保病人的血氧饱和度95%稳定
9、23日，可停止吸氧，仍需要观察呼吸的频率和深度的变化。体位：去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血，有条件者将病人放置于智能按摩床上，或臀部垫气垫、水垫。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。胸腰椎骨折开胸手术者将床头抬高1520，采取45小角度翻身，保持脊柱的稳定性。,围手术期护理,2、术后护理引流管护理：病人术毕返回病房，应妥善安置、固定好各条引流管，特别是胸腔引流管，注意保持引流管通畅，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，特别注意病人翻身时引流管的位置，保证其不打折，不受压，注意观察引流液颜色、性质、液量，当短时间内有大量血性液或大量无色液引出时，提示可能有活动性出血或
10、脑脊液漏，应立即报告医生，采取有效措施。神经功能的观察：病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，并牵拉导尿管检查膀胱功能，每班检查2次，连续检查2天，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。,护理问题与护理措施,1、术前常见护理问题与护理措施应激心理反应（痛苦、焦虑、悲观、失望等）护理措施：胸腰椎骨折患者多系青壮年，在家庭中担任重要角色，意外事故使其劳动及生活自理能力突然下降。患者大多担心预后、顾虑重重。医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时
11、医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。,护理问题与护理措施,1、术前常见护理问题与护理措施局部疼痛护理措施：胸腰椎骨折后13d疼痛明显，夜间尤甚。可让病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊，分散注意力。饮食忌辛辣、肥甘，以免助生痰湿，加重疼痛。必要时运用镇痛药物，了解其副作用，严格掌握用药时间和剂量。,护理问题与护理措施,1、术前常见护理问题与护理措施有腹胀、便秘的可能护理措施：轻者可用棉签蘸松节油（也可用风油精或清凉油）点控神阙穴，同时配合腹部热敷。腹胀满痛较剧伴小便不利者，采用按摩导引法。方法是：病人仰卧、全身放松、术者站一侧，用掌面结缓缓由内向外做环形按
12、摩导引数分钟，以病人感觉肠蠕动，并出现打嗝、排气现象为度，症状可逐渐缓解，大小便可在诱导下顺利排出。多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、红枣或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易产气之类食品。多喝开水，每日晨起饮用淡盐水1杯，防便秘。遵医嘱服用理气活血、通便之中草药或服三七片或果导片。,护理问题与护理措施,1、术前常见护理问题与护理措施有褥疮发生的可能护理措施：患者长期卧于硬板床上，生活不能自理，护士正确指导和帮助患者定时翻身按摩各受压部位，第12h翻按1次，最长不能超过4h。由于患者每天进行强度较大的腰背肌锻炼，同时体虚多汗不能洗澡，故必须做到勤擦洗、勤翻
13、身、勤按摩、勤整理、勤更换，以随时保持床铺清洁干燥无渣屑，平整无皱折。注意加强全身营养，可适当补充锌剂及维生素C，以增强全身及皮肤抵抗力。,护理问题与护理措施,1、术前常见护理问题与护理措施功能锻炼知识缺乏护理措施：胸腰椎骨折垫枕治疗病人，腰背肌功能锻炼提倡早期进行；一般伤后12周即开始，防软组织粘连及脊柱各关节活动减弱，防肌肉萎缩，并感轻局部肿胀疼痛。腰背肌功能锻炼要坚持不懈，先易后难，循序渐进，锻炼时间由短到长，活动范围由小到大，动作由轻到重，切忌粗暴剧烈，防加重损伤，影响骨折愈合。腰背肌功能锻炼法如下：1复位期，垫枕12周，鼓励督促患者练习主动挺腹，每次510min；2伤后1周左右即开始
14、行“五点支撑法”锻炼；3伤后23周开始“三点支撑法”练功；4伤后34周开始全身腾空呈拱桥状进行“四点支撑法”锻炼；5伤后56周开始俯卧背伸行“飞燕点水”练功法。开始时因伤的疼痛和不适应，每次练数个或数十个，以后逐渐增加至200400个，每日35次。每次锻炼后需重新放置垫枕。,护理问题与护理措施,2、术后潜在并发症的护理术后有内出血可能术后平稳抬放病人，忌手术入路侧卧位，严密观察患者面色及体温、脉搏、呼吸、血压和尿量变化。如负压引流液量多且呈鲜红色，应考虑应用止血药物，同时加快输液速度并监测心肺功能，必要进输血或血浆，防休克。如患者血压长时间不升，以上方法处理不佳时应考虑手术探查止血。,护理问题
15、与护理措施,2、术后潜在并发症的护理术后有肺不张，肺炎发生的可能术后需严密观察呼吸情况；患者一旦出现呼吸困难且肺部叩诊为浊音或鼓音时提示气血胸，即行胸腔闭式引流，并做好胸腔闭式引流术后护理。术后鼓励病人深呼吸及咳嗽，以助痰液排出，避免因怕痛而不变换体位，不敢咳嗽，必要进工作人员双手扶托病人胸廓助病人咳嗽，病情稳定后都可适当抬高床头。呼吸困难者可间断低流量氧气吸入，同时保持呼吸道通畅。术后常规雾化吸入，以消炎化痰，利痰液排出。,护理问题与护理措施,2、术后潜在并发症的护理有肠麻痹的可能术后严密观察腹部情况，用触、听、叩、问等方法检查患者是否有腹胀、肠鸣音减弱，叩诊鼓音、压痛、叩击痛明显及术后是否
16、排气等情况，防腹部并发症。如腹胀同时伴恶心、呕吐及长时间不排气等情况时，应行胃肠减压或肛管排气，同时注意静脉补液、补钾、防电解质紊乱。术后未排气前暂禁食水；排气后以流质或半流质饮食为主，同时多食清淡、富含维生素之品，避免产气食物摄入，并加强腹部按摩防便秘。,护理问题与护理措施,2、术后潜在并发症的护理有脑脊液漏的可能认真观察负压引流液色、量并记录；负压引流管拔出后注意观察伤口渗液情况；如渗液色淡黄，且持续时间长，经化验确定为脑脊液时，应抬高床尾2030cm，并停用脱水剂。换药时严格无菌操作，防逆行感染；加大抗生素用量，选用易透过血脑屏障抗生素，并注意观察神志、瞳孔、生命体征及是否有颈项强直。渗出持续不缓解时，嘱患者取俯卧位，刀口处压砂袋，必要时考虑行硬脊膜修补术。,出院指导,1、手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定，一般4周后可佩带腰部支具下地活动，练习站立和行走，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松动和折断。骨质疏松者应适当延缓下床活动时间。3个月后可练习弯腰前屈。2、胸腰椎骨折保守治疗者，一般23个月后方可下床活动，若伤情复杂或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱。3、定期复查：1个月，3个月，6个月到医院复查，在医生的指导下生活和工作。4、嘱病人终生行腰背肌锻炼。,
