1、子宫颈癌诊断治疗进展,山东省立医院李明江,发病情况,子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤, 在我国为妇癌第一位。估计年发病率为18万多, WHO报道全世界年发病率为45万,在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80的患者确诊时已是浸润癌。 世界各国、各地区差别很大。犹太人发病最低,我国为宫颈高发区年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势，可用人乳头瘤病毒感染（HPV）的增加予以解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。,子宫颈癌的发生发展,HPV 癌前病变原位癌早浸癌浸润癌。从宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌，有一个较漫长的时间，大约10年。可以做到早期发现，早期诊断，早
2、期治疗。,早期诊断的关键是进行筛查,防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈几达100。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（STD）的风险。,未进行筛查的妇女和宫颈涂片间隔超过3年的妇女均是患宫颈癌的高危人群。,宫颈病变,宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。,宫颈上皮内瘤变,宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN），即包括宫颈非典型
3、增生和宫颈原位癌反应了宫颈癌发生的连续发展的过程宫颈癌防治的重要阶段。,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片及镜检、CCT即PapNET test、TCT即Thinprep pap test、autopap）阴道镜检活体组织采取和病理组织学诊断必要的实验室PCR DNA检测分析等。,TBS,TBS （The Bethesda system）宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类TBS的主要报告结果：低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL）高度鳞状上皮内病变（High grade Squa
4、mous Intraepithelial Lesion, HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous cell of Undetermined Significance, ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular cell of Undetermined Significance, AGCUS）等。,宫颈/阴道细胞学的筛查,美国妇产科学院（American College of Obstitrics and Gynecology，ACOG）1995年3月的建议是“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细
5、胞学抹片检查。当连续3次或3次以上检查均获满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。”,应该重视宫颈病变的危险因素,多个性伴或性伴有多个性伴早期性行为性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染HIV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层,阴道镜检,1992年Coppleson提出的命名和分类多被采用。Reid又提出新的评分标准（RCI），将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予02的评分，并将总分与CIN级别相对照。这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合
6、适的处理方式和范围。,ASCUS和AGCUS在两年内每46个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行阴道镜检及直接活检，或宫颈管诊刮（endocervical curettage, ECC）。所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女可直接接受阴道镜检查，而LSIL、HSIL则必须进行阴道镜检。,阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界（SCJ）和移行带（TZ），评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。,宫颈活检,宫颈活检（Cervical Biopsy）应在阴道镜下进行，事先做碘试验，选择病变最重的部位取材；病变是多
7、象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；咬取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够间质。,颈管诊刮,颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：(1)AGCUS；(2)细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，一般不超过23cm，以免将宫颈内容带出；亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。,锥切,锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。冷刀（Cold Knife Conization, CKC）环形电挖术（Loop Electro-surgical Excision
8、al Procedure, LEEP）(高频电刀切除) 锥切也是宫颈病变的治疗方法。,诊断性锥切的适应症,(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；(2)ECC阳性或不满意；(3)细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；(4)病变面积较大，超过宫颈1/2者；(5)老年妇女SCG在颈管内或病变延及颈管；(6)怀疑宫颈腺鳞癌；(7)宫颈活检为微小浸润癌（Micro-Invasive Cancer）；(8)怀疑或不能除外浸润癌。,锥切注意事项,在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状；而较年轻者或阴道镜检不能明确者，以做蘑菇状为宜。,宫颈上皮内病变（CIN）,宫颈上皮内病
9、变（CIN）逐渐取代非典型增生等，它更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。一般认为CIN I、CIN II 相当于非典型增生轻度和中度；CIN III包括了重度非典型性增生和原位癌,CIN有进一步恶变发展的危险性，如CIN I、CIN II和CIN III发展为癌的危险分别为15，30和45，甚至CIN I或CIN II 可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN III （包括CIS）阶段。 仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转 CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为侵润癌为正常的7倍,CIN 1级中大部分病变可在2年内自发逆转,只有2%30%的患者进展为更严重的病变。CIN 2级中大约20%的病
10、变进展为宫颈原位癌(CIS)。CIS进展为浸润癌的几率为5%,即筛即治,南非Denny 等提出即筛即治。所有患者均接受HPV检测和肉眼检查(VIA),然后将患者分为三组HPV阳性、VIA阳性与未治疗组。前两组同时进行冷冻治疗,612个月后行阴道镜下活检对其进行评估,并与未治疗组比较。6个月后,CIN 2/3级在HPV阳性组是0.80%、VIA组2.23%、未治疗组为3.55%;12个月后,CIN 2/3级在HPV阳性组是1.42%、VIA组2.91%、未治疗组为5.41%。两种即筛即治方法是安全的,并且与未治疗组比较发展为CIN 2/3级及癌变率低。,即查即治,美国Numnum 等用即查即治,
11、排除明显为子宫颈癌患者后,在阴道镜下对细胞学为HSIL者诊断同时进行LEEP手术,切除全部移行带。结果显示,所有经过即查即治者85% (43/51例)为满意的阴道镜检查,Reid 评分为3.5,84% CIN 2/3级, 16%为CIN 1级或更低;无1例子宫颈癌发生。因细胞学提示为HSIL的患者多为CIN 2级或CIN 3级,因此应用即查即治治疗细胞学为HSIL (CIN 2级)者是可行的,减少了患者再次就诊治疗。这种新的尝试目的是减少患者反复就诊的不便,特别对于资源缺乏地区有其经济价值。,人乳头瘤病毒感染（HPVI）与CIN和宫颈癌的关系,与HPVI有关的SPI具有潜在恶变能力，应视为CI
12、N相关的早期病变。HPVI可分“低危”和“高危”两大组：低危组主要是HPV6、HPV11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV16、HPV18，与CIN关系密切。,HPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力 在西方发生率可达26，70的妇女在3年随诊中有HPVI。 我国专科门诊HPVI可达10 HPVI的危险因素有年轻女性、多性伴、吸烟、免疫抑制等，2030岁是重点监视人群。,单纯疱疹病毒II型,单纯疱疹病毒II型（Herpes Simplex Virus II, HSH II）亦是值得重视的感染危险，它使CIN增加两倍、原位癌增加8倍。,对CIN 1级可以观察,但如果没有随访条件的
13、,仍建议治疗。对CIN 2级、CIN 3级需进行治疗,并在治疗后定期随访。不少国外文献提出“即筛即治”(screen and treat)和“即查即治” (see and treat)两个概念。,宫颈癌治疗方案的选择及权衡,放疗为主、手术治疗限早期病例、化疗配合性探索。根据年龄、临床期别、卵巢功能的保留、阴道功能的保留、全身情况而确定。,手术治疗：,病人选择：A-A或B。手术范围：子宫、宫颈及骶、主韧带。盆淋巴及腹主动脉旁淋巴。足够阴道长度。手术中可能出现的问题和处理。术后放疗的决定。,放射治疗：,病人选择：临床各期均可，结合其他考虑。肥胖、老年或其他原因不适手术者。盆腔包块、卵巢肿瘤、粘连、
14、炎症等对放疗的考虑。钴（Co）60、铯（Cs）137、后装、直线加速器、高能X射线、计算机精确计算照射量或介入放疗。,术后辅助性放疗,首先进行手术但病理显示有预后不良因素的患者实行术后辅助性放疗，如标本边缘有肿瘤或肿瘤距边缘很近，盆腔淋巴结两处以上阳性，或显微镜下有宫旁肿瘤浸润。,化学治疗：,尝试取代部分放疗、保留卵巢功能。盆腔动脉灌注铂类药、博莱霉素、烷化剂。化疗后手术治疗。经腹壁下动脉插管或腹膜外髂内动脉插管。,妊娠合并宫颈癌,定义：宫颈癌合并妊娠的确切定义尚未统一。严格来讲仅指妊娠期间发现的宫颈癌。但有文献报道包括妊娠期、分娩期和产褥期发现的宫颈癌。目前认为孕期、产时和产后6个月内发现的
15、宫颈癌与非孕期有所不同，建议将其定义为妊娠相关性宫颈癌，这一观念渐被多数学者接受。处理：确诊时胎儿可存活。确诊时胎儿不可存活。,妊娠期治疗方式的选择有赖于患者是否继续妊娠。如果胎儿不能存活，宫颈癌为I期或IIA期，行根治性子宫切除及双侧盆腔淋巴结清扫，同时终止妊娠。如果确诊为早期宫颈癌，胎儿接近成熟，患者希望继续妊娠，可采用剖腹产以及根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结清扫。晚期患者采用放疗。,残端癌,定义：宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈发生癌变。两种情况:一是子宫次全切除术前已有癌变，在术后两年内发展，称为“并存残端癌”；二是在子宫次全切除术后新发生的宫颈癌变。,残端癌诊断和处理要点：
16、,残端癌由于切除子宫引起解剖学的变化，甚至并发症，使治疗较为困难。因此早期诊断特别重要。治疗原则同一般的宫颈癌，治疗方法以手术和放疗为主。如果为早期宫颈癌，应采用根治性手术和阴道上部切除以及双侧盆腔淋巴结清扫术。对于进展型或晚期宫颈癌通常采用放疗。,宫颈癌治疗后复发的处理,手术后复发：放疗。放疗后复发：再次放疗。效果较差，若中心性复发，则可考虑：前或后盆腔除脏术或全盆除脏术。,疫苗防治子宫颈癌临床试验,对青少年女性,及早使用疫苗,预防HPV感染也成为当前一种积极的探索。美国默克和英国葛兰素史克两家公司已经研制成功GARDASILTM,这是一种四价体HPV(6/11/16/18型)L1类病毒微粒
17、(VLP)疫苗,在酵母菌中及铝辅助下表达。上述公司预防HPV感染的疫苗在三期临床试验中都显示了良好的结果。,治疗性疫苗,有研究显示,对抗E6和E7基因的治疗性疫苗可为控制HPV相关的恶性肿瘤提供最佳选择,于是研究者将E6和(或E7)转染至载体(如肽或蛋白、核酸)中,制成为类似病毒颗粒成分或在细胞基础上的治疗性疫苗。一些预防性和治疗性HPV疫苗目前已在进行临床试验。台湾学者已研发出以重组腺病毒为载体的子宫颈癌治疗性疫苗,其效果尚在评估中。,子宫颈病变筛查规范,随着人们对子宫颈癌的认识,已有越来越多的妇女开始重视子宫颈病变的筛查。2006年,我国将要建立子宫颈病变筛查规范,并规范对子宫颈病变的诊断与治疗。,
