1、珠海市社会基本医保险定点医疗机构医疗服务协议(2013年度),医保办陈秀平,主要内容,一、制订依据二、第一章 总则三、第二章 就诊服务四、第三章 目录管理五、第四章 费用结算六、第五章 违约责任七、第六章 门诊统筹,一、制订依据,为保证我市社会基本医疗保险定点医疗机构更好地为参保人员提供定点医疗服务，根据中华人民共和国社会保险法、关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发(1998)44号）、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法(劳社部发(1999) 14号）、珠海市社会保险反欺诈办法（珠海市人民政府令第51号）、珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法(珠人社(2011)号164
2、号）等相关法律法规及政策规定。甲方与乙方签订如下协议。,第一章 总则,第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有医疗保险、生育保险及医疗救助的政策及各项配套规定。第二条 甲乙双方应引导参保人和医务人员自觉遵守医疗保险、生育保险及医疗救助的各项规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违法违规行为。 第三条 甲方负责对乙方进行医疗保险、生育保险及医疗救助相关政策法规的培训，并及时通报其变化情况。乙方应及时组织学习，准确掌握相关政策规定。第四条 乙方作为社会基本医疗保险定点医疗机构，应当遵守国家、省、市有关人力资源社会保障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同，社会
3、保险参保率l00%。,第一章 总则,第五条 乙方应将在本单位注册的具备处方权的医师报甲方，甲方按规定建立医保医师库。医师及相关资料有变动的，应及时报送甲方。 第六条 乙方必须有一名主要领导负责医疗保险、生育保 险及医疗救助工作，并配备专（兼）职管理人员负责具体落实。有条件的应设立医保办，并安排专职人员。 第七条 乙方应在本单位显要位置悬挂符合甲方要求的定 点医疗机构标牌，设置社会保险政策宣传栏，将医疗保险、生育保险、医疗救助及社会保险反欺诈办法等主要政策规定和本协议的重点、内容向参保人公布，并公布人力资源社会保障咨询投诉电话：12345、l2333。,第一章 总则,第八条 乙方应依据国家、省、
4、市有关法律法规、政策规定及本协议为参保人捉供医疗服务，加强内部管理，制定相应措施，为参保人就医提供方便。第九条 乙方所使用的有关医疗保险、生育保险、医疗救助的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，能够满足甲方的信息统计要求。第十条 乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生育保险、医疗救助及社会保险反欺诈有关的材料和数据；甲方如需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音等方式收集参保人有关医疗情况和资料、询问当事人等，乙方应予以合作。第十一条 甲方建立日常检查制度。乙方应按照甲方要求做好相关工作。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙方日常得分，乙方自查发现的不扣分。日常得分按50%比例计入乙方医疗保险工作
5、年度考核评分。,第二章 就诊服务,第十二条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费， 不断提高医疗服务质量。 第十三条 乙方应制定相应的工作人员管理规定。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。参保人投诉乙方工作人员医德医风问题且经查实的，乙方应按照有关规定严肃处理。第十四条 乙方在为参保人办理住院登记、门诊特定病种 认定、补充医疗保险自费项目补偿认定及结算时，应认真进行身份和证件识别。发现所持证件与身份不符的应拒绝按参保身份办理，并登记相关证件号码，及时告知甲方。,第二章 就诊服务,第十五条 乙方应在参保人入院24小时内完成住院登
6、记如因特殊原因未及时登记的，需及时写明情况报甲方审核、备案。参保人出院后补登住院登记并结算的，发生的费用甲方不予支付。第十六条 乙方应严格按规定为就诊的参保人建立门诊及住院病历，就诊记录及其相关就医资料应清晰、准确、完整、真实，并妥善保存备查。门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年。 第十七条，乙方应严格执行本市医疗生育保险出入院标准的相关规定。 第十八条 乙方应及时为符合出院条件的参保人办理出院手续。参保人拒绝出院，应及时告知甲方，经相关医学专家鉴定可以出院的，从鉴定时间起所发生的一切费用甲方不予支付。非精神病参保人连续住院时间超过5个月的，乙方应及时书面告知甲方。第十九条 乙方向
7、参保人提供超出医疗保险、生育保险和医疗救助支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，必须征得参保人或其家属签字同意。,第三章 目录管理,第二十条 乙方应严格执行国家、省市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围管理的有关规定。超出规定范围的甲方不予支付。 第二十一条 乙方在提供诊疗服务时，收费标准不应超过珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格规定的最高限价，超出最高限价的部分甲方不予支付。第二十二条参保人在我市其他定点医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 第二十三条 乙方应严格扰行广东省基本医疗保险、生育保险药品目录（下称药品目录）及本市医疗保险用药有关规定，按照卫生行政部门
8、处方管理的要求及本市医疗保险有关规定书写处方。普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病或特殊情况,处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。 参保人出院带药不应超出上述有关规定的用量，带药品种不应超过7种，且所带药品必须与当次住院第一诊断相关。禁止带检查、治疗出院。,第三章 目录管理,第二十四条 乙方应允许参保人持本医疗机构医师开具的处方到我市社会基本医疗保险定点零售药店购买药品，不得干涉参保人的购药行为。 外购药品的处方应书写规范，药品名称应当使用规范的中 通用名称书写，字迹工整，并加盖乙方证明印章，用法用量 不应超出第二十二条的有关规定
9、。第二十五条 乙方使用经省食品药品监督管理部门批准、本单位生产、甲方备案的治疗性医院制剂，可在本单位内按基本类药品规定使用。第二十六条 乙方在提供药品目录内的药品时，其价格不得高于国家、省、市物价等部门规定的最高限价，超出最高限价的部分甲方不予支付。,第四章 费用结算,第二十七条 甲乙双方应严格执行本市医疗保险、生育保 险及医疗救助费用结算的有关规定。 第二十八条本协议年度职工医疗保险、外来劳务人员大 病医疗保险、城乡居民基本医疗保险、未成年人医疗保险住院医疗费用的结算方式及标准： 2013年度住院结算方式和标准（职工、居民医疗保险） 一、总量控制指标： （一）基本指标：人次：2776人次，费
10、用8445811元。基本指标分上、下半年备50%下达。,第四章 费用结算,二）年度清算：按自然年度清算。规则如下：1年度费用指标使用在98%以内的，据实与医院结算。其中，年度费用指标使用在基本费用指标98%（含98%）- 100%的，按基本费用指标与医院结算。 2年度费用指标使用在98%（含98%）以上的，按年度费用指标与医院结算。3医院当年实际结算人次超出年度人次指标85%-1 05%范围的，每超（或降低）1%，年度费用指标扣减0.1%。,第四章 费用结算,二、专项定额 1、 子宫肌瘤或附件手术：5855元。2、 无张力疝修补手术：5679，元。3、 腹腔镜手术：5908元。4、 阑尾炎手术
11、：3853元。5、 骨折内固定手术：8970元。6、 急性脑出血（含蛛网膜下腔出血）：按项目结算。7、 脑出血手术：按项目结算。8、 恶性肿瘤治疗：按项目结算。9、 居民医保生育补贴：600元人。,第四章 费用结算,2013年度住院结算方式和标准（未成年人医疗保险）一、总量控制指标：（一）基本指标：人次：214人次，费用：403275元。基本指标分上、下半年各50%下达。（二）年度清算：按自然年度清算。规则如下：1年度费用指标使用在9 8%以内的，据实与医院结算。其中，年度，费用指标使用在基本费用指标98%（含98%）- 100%的，按基本费用指标与医院结算。2年度费用指标使用在98%（含98
12、%）以上的，按年度费用指标与医院结算。3医院当年实际结算人次超出年度人次指标8 5%-1 05%范围的，每超（或降低）1%，年度费用指标扣减0. 1%。二、大学生产生符合成年人专项标准的费用，按成年人专项定额标准结算。,第四章 费用结算,部分专项名称的定义一、骨折内固定手术 不合使用柯氏针进行的内固定手术，含髋部骨折内固定手术。 其中髋部骨折内固定术，不含髋臼骨折手术。须符合下列手术之一：1、股骨头内固定术；2、股骨颈内固定术；3、股骨转子间内固定术；4、股骨粗隆内固定术。 二、脑出血手术 不合硬膜外、硬膜下出血手术，不含钻孔引流术。 三、急性脑出血（含蛛网膜下腔出血） 指在发病三周之内住院的
13、。,第四章 费用结算,第二十九条 乙方应配合甲方做好相关费用结算工作，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。第三十条 乙方与甲方实行费用联网结算，联网结算时要准确选择结算项目、方式，并及时准确录入相关资料上传至甲方。参保人个人负担的医疗费用由乙方收取，并提供收费单据。第三十一条 甲方在支付乙方医疗费用时，不再预留医保质量保证金（质量保证金为甲方支付参保人在乙方住院、诊治门诊病种费用及医保个人账户基金支付乙方费用之和的4%）。年度考核需扣回乙方医保质量保证金的，从医保统筹基金支付给乙方的款项中扣除。第三十二条参保人投诉乙方工作人员违反规定不合理收
14、费，甲方查实后，乙方应负责退还。,第四章 费用结算,第三十三条 参保人在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应 自事故确定之日起7日内通知甲方。协议期间，乙方发生2起或2起以上医疗事故的，甲方可单方面解除协议。第三十四条参保人在乙方住院期间他院购药或已有项目因故暂停使用的，甲方扣减相应的结算指标。按总控方式结算的，在总控费用指标中扣除他院就诊发生的相应总控额度（不含定额外费用）；按专项定额方式结算的扣除他院就诊发生的基金支付费用（不含定额外费用）。第三十五条 甲方支付结算费用后，乙方自查发现上传数 据错误的，经核实后，多支付的,甲方予以扣回（含总控额度）；少支付的，甲方不予补拨。,第五章违约责任,第三
15、十六条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采 取措施纠正，也可提请市人力资源社会保障行政部门督促甲方整改:（一）未及时向乙方通报医疗保险操作规程变化情况。 （二）未按规定与乙方及时进行医疗费用结算。 第三十七条 乙方出现以下情形之一的，甲方视情节轻重， 可暂停乙方或其相关科室及工作人员的医疗保险、生育保险服务2-3个月：（一）为冒名者办理住院或门诊费用结算、门诊特定病种认定或补充医疗保险自费补偿认定等。 （二）轻病住院或挂床住院。 （三）推诿、拒收符合住院条件的参保人。,第五章违约责任,（四）让未达到出院条件的参保病人出院，或未及时为符合出院条件的参保人办理出院手续。 （五）向参保人提供不必
16、要的医疗服务、过度医疗服务或提供医疗服务严重不足。（六）串换药品、医疗服务项目或其他物品。（七）盗取参保人医疗保险个人账户基金或协助参保人套取医疗保险食人账户基金。（八）转借医疗保险POS机给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险基金进行结算。（九）盗用他人身份实施医疗生育保险费用或医疗救助费用结算。（十）未清晰、准确、完整、真实记录因伤就医人员受伤的原因、时间、地点和经过，影响医疗保险待遇支付。（十一）提供虚假的诊断证明、病历、处方、检查、检验等医疗资料。（十二）未在规定时间内缴交违规款。 （十三）拒不配合市入力资源社会保障部门监督检查工作，或在检查中出具虚假材料。 （十四）将不符合条件人
17、员申报为医保医师的。,第五章违约责任,第三十八条 乙方医师被暂停医疗保险、生育保险医疗服务期要求恢复服务的，应由本人提出申请，乙方报甲方核准后予以恢复。暂停期间，其服务行为所发生的医疗费用不得实行医疗保险、生育保险、医疗救助结算，否则视情节轻重延长其暂停服务的时间3-个月。 第三十九条 乙方出现以下情形之一的，甲方单方面解除本协议，并取消其定点医疗机构资格，同时报市人力资源社会保障行政部门备案：（一）自取得定点资格之日超超过6个月末开展医疗保险服务工作。（二）医疗机构执业许可证注销、吊销或过期失效。（三）停业6个月以上。（四）3年内两次发生本协议规定的暂停医疗保险服务的情 形。 （五中华人民共
18、和国社会保险法、珠海市社会保险反欺诈办法、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消定点资格的其他情形。,第五章违约责任,第四十条 乙方医师出现以下情形之一的，甲方取消其医疗保险服务资格，同时报市人力资源社会保障行政部门备案：（一）医师资格证书注销或被吊销。（二）3年内两次发生本协议规定的暂停医疗保险服务的情 形。 （三）中华人民共和国社会保险法、珠海市社会保险反欺诈办法、 市人力资源社会保障行政部门规定的应当取 消医疗保险服务资格的其他情形。 第四十一条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付，已支付的按抽查比例放大后追回（属专项检查、审核报销或投诉查证发现的按2倍追回），必要时通报相关主管部门：
19、（一）未按规定及时、准确、完整、真实书写住院病历而产生的相关医疗费用。（二）不合理的检查、治疗、用药费用或不合理的收费项目费用。（三）末按本协议规定结算方式结算或重复结算的费用。,第五章违约责任,（四）超出用药种类或用量规定处方的费用。（五）超过珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格规定最高限价的诊疗顼目费用。（六）超过国家、省、市物价等部门规定最高限价的药品费用。（七）出售假药（包括无进口药品注册证或医药产品注册证的进口药品）、劣药的费用及因此而发生的相关医疗费用。（八）医疗机构执业许可证被吊销之日起所发生的费用。 （九）医疗事故及后遗症所增加的医疗费用。（十）被暂停医疗保险、生育保险医疗服务或
20、被取消或先服务资格的工作人员为参保人提供服务所发生的医疗费用。（十一）出现本协议规定钓情形或采用其他欺诈手段所发生的医疗费用。,第五章违约责任,第四十二条在检查及审核报销、投诉查证中发现乙方违规的，其违规费用数额按以下标准确定：（一）按总控或项目方式结算的，以实际医疗费用作为违规金额，同时扣减相应的总控指标。 （二）按专项定额结算的，以定额标准作为违规金额；专项定额间结算错误的，以专项定额标准之间的差值作为违规金额。 （三）医院自查发现违规的，以基金多支付的费用作为遵规金额。第四十三条 乙方未按相关规定进行联网结算住院医疗费 用的，甲方将扣除乙方相应的住院费用总控指标。,第五章违约责任,第四十
21、四条 甲方定期或不定期对生育保险参保人的住院资料进行随机抽查，发现乙方所报生育方式与实际不一致的，按基金文付费用2倍予以追回。乙方应在1个月时间内，将违规款缴纳到指定的社保基金账户。 第四十五条 乙方违反协议规定的，甲方可要求乙方限期整改，期间暂停乙方医保服务及费用结算，同时扣除乙方相应的住院费用总控指标。乙方整改期满，经甲方检查达到整改要求后，予以恢复医保服务及费用结算；乙方逾期不改或整改达不到甲方要求的，甲方可单方面解除协议，并取消乙方定点资格，同时报市人力资源社会保障行政部门备案。,第六章门诊统筹,第五十一条 乙方应严格按照本市社会基本医疗保险普通门诊统筹政策及相关规定为参保人提供门诊统
22、筹医疗服务，在社会保险政策宣传栏或其他显要位置向参保人公布全市门诊统筹定点医疗机构名单、门诊统筹主要政策规定的重点内容。第五十二条 乙方应积极主动为参保人选定就医点做好服务工作，相关选定资料至少保存5年备查。乙方未按政策规定将参保人门诊统筹定点医疗机构确定为本单位的，甲方追回已支付的月结算额，并扣减乙方日常检查得分。 第五十三条 乙方不得推诿参保人就诊，不得故意减少服务。对参保人就诊所发生的费用项目应全部录入门诊统筹结算系统并上传甲方。对自费的项目，须征得参保人或其家人签字同意。一个社保年度内乙方对所服务的门诊统筹人员使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。,第六章门诊统筹,第五十四条 乙方应为需转诊的参保人及时办理转诊手续，做好转诊、急诊参保人医疗费用的报销工作，并及时上传相关资料给甲方。第五十五条 甲方应及时按门诊统筹相关政策规定与乙方 结算门诊统筹医疗服务费。第五十六条 乙方违反门诊统筹相关，政策规定及本协议条款，甲方按协议规定及门诊统筹日常管理评分规定处理；情节严重的，次年不再确定其为门诊统筹定点医疗机构同时报市人力资源社会保障行政部门备案。,谢谢！,
