1、医学伦理学,组长：周丹雅任务分配：曾世民：第一章及文献检索刘超：医学伦理学理论 周丹雅：医德基本原则和准则及相关文献检索姜瑞文：医德基本范畴 和基本原则自主学习汇总张强：预防医学伦理姚元：临床常规诊治伦理陈孔武:临床典型问题诊治及医患沟通自主学习汇总曹艺腾：生殖伦理和死亡伦理,Medical education accreditation organizations require medical ethics and humanities education to develop professionalism in medical learners, yet there has never
2、 been a comprehensive critical appraisal of medical education in ethics and humanities. The Project to Rebalance and Integrate Medical Education (PRIME) I Workshop, convened in May 2010, undertook the first critical appraisal of the definitions, goals, and objectives of medical ethics and humanities
3、 teaching,从案例中走进医学伦理学,1.汉中案件2.孕妇之死3.过度医疗：哈尔滨的天价医疗费事件4.开颅戒毒5.姐姐杀死精神病妹妹,1984年10月，患者夏素文，59岁，被医院诊断为“肝硬化腹水”。1986年6月，病情加重，被送入汉中市传染病院肝炎科住院诊疗。经该院肝炎科主任、主治医师蒲连生诊断为：、肝硬化腹水；、肝性脑病（肝肾综合症状）；、渗出性溃疡并褥疮度。入院后的第三天，病人烦燥不安，于1996年6月28日清晨开始昏睡，时医院查房，夏素文的儿子王明成向该院院长雷某询问病情，雷某答：“病人送得太迟，已经不行了”。王听后，要求为其母实施安乐死，免受痛苦，雷回绝。时，王明成及其妹王晓玲
4、来到蒲连生办公室，要求为其母实施安乐死，蒲先回绝，在王明成兄妹表示愿意承但责任后，蒲开了100毫克复方冬眠灵的处方，注明家属要求“安乐死”，王明成在处方上签了“儿子，王明成，6月28日9点40分”的字样。护士长将处方退回医生办公室，拒绝执行。蒲又指令实习生为夏执行处方，实习医生不从，但在蒲的斥责下，无奈违心地为夏注射，实际只向病人的体内注射了75毫克。蒲又交代接班医生李某，“夏素文若在12点尚未咽气,你再打一针”。后李某又开了100毫克复方冬眠灵的处方，让护士注射。夏素文于29日凌晨5时死于病房。（摘自医德的困惑与选择：医学伦理学案例分析（东南大学出版社，1989年）,2007年11月21日下
5、午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后(19点20分)，医生宣布孕妇抢救无效死亡。 在长达3个小时的僵持过程中，该男子一直对众多医生的苦苦劝告置之不理，该医院的院长亲自到场、110支队的警察也来到医院。为了让该男子签署同意手术单，甚至医院的许多病人及家属都出来相劝，一名住院的病人当场表示：如果该男子签字，则立即奖励他一万元钱。然而所有说服都毫无效果，该男子自言自语道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就会自己生了。”过了一会，
6、他开始放声大哭：“再观察观察吧”。医生和其他病人百般劝服下不能打动他，该男子竟然在手术通知单上写上：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”为确认其精神没有异常，医院紧调来已经下班的神经科主任，经过询问，其精神毫无异常。 该医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一方面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她其他家人；一方面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。在“违法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所用急救药物和措施，不敢“违法”进行剖腹产手术。呼吸机已经无任何作用，几个医生轮番进行心脏按摩。晚7点20分，22岁的孕妇抢救无效死
7、亡。 看到妻子真的死去，这名男子当场大放悲声，说要签字给妻子手术。,翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前74岁的翁文辉被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭，今年6月1号，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。 患者老伴富秀梅表示他们从来没欠过医院一分钱，只要医院提出药费，不管是多贵，他们都会想办法交齐。富秀梅保留着二个月来在医院给翁文辉交费的每一张收据。67天住院时间，他们共向医院缴纳了139万7千多元。平均每天将近2 万1千元。但是这几百万元的花费没能挽回老人的生命。今年8月6日，翁文辉因抢救无效在医院病逝。 疑问重重的帐单在料理后事准备和医院结帐时
8、，一个意外的发现让翁家对那一摞巨额的收费单开始产生了怀疑：在住院收费的明细单上，记载着病人使用过一种叫氨茶碱的药物，但是翁文辉对氨茶碱有着严重的过敏反应。为什么病人应该严禁使用的过敏药物会出现在收费单上？收费单背后还有什么？几经努力，翁家8月12日从医院复印到部分病历资料，这些病历非但没有解决他们的疑惑，相反，带来的是更多的不解和震惊。按照医院的收费标准，胸腹水常规检查每次收费32元，在患者翁文辉去世后两天，还出现了两次检查，收化验费64元。医院对此的解释是，计算机输入错误，把账单打错了。另外在7月31日的收费帐单上，还显示，这一天医院收了翁文辉22197元的血费，一天给病人输血达83袋如果加
9、上自购药，两个多月时间，翁文辉的医药费超过500多万元。但是这500多万元，家属认为很多地方花得不明不白：为什么严禁使用的过敏药会出现在收费单上？病人去世后的化验费用是怎么产生的？一天之内，又怎么能输入10 6瓶盐水？这些仅从常理来看就让人难以置信的问题到底是怎么回事呢？,在新的生物 -心理 -社会医学模式下,医务人员在医疗实践中必须做到理性尺度和价值尺度的统一 ,医学诊断和治疗要科学 ,要符合理性外还要用伦理的价值尺 度去审视所选择的医疗诊断或治疗技术和手段是否符合伦 理要求 ,只有做到理性尺度和价值尺度的统一 ,才能真正体 现以人为本、 治病救人的医疗服务理念。 医学伦理的临床实践 周脉更
10、 中国伦理学,如何把握医学伦理的 价值尺度？,应该如何去做？为什么要这么做？美德伦理应当成为什么样的人（仁慈，忠诚，严谨，正直）规范伦理应当做什么以及怎么做,1.医学伦理学基本理论2.医德规范体系3.预防医学伦理4.临床常规诊治伦理5.临床典型问题伦理（包括生殖，死亡伦理）,医学伦理理论,功利论 （最大多数人的最大幸福）,义务论（人格力量和力量）,德行论（内在品质）,生命论（神圣，质量，价值）,幸福论（对欲望的满足，认可）,分析角度,我们需要对实质性价值列表的确定及 如何在实践中确定不同价值的相对重要性展开广泛的 讨论，特别是对于那些无决策能力的病人，最佳利益标 准尤为重要，而这一标准也需要一
11、个价值列表的指导。 这一方面更加强调了医生在做临床伦理决策的过程中 所担负的积极的责任，也从另一个角度帮助我们理解 如何尊重“病人的自主”，即医生不仅应该在消极的意 义上尊重病人的自主，而且还应该在积极的意义上尊 重病人的自主。也就是说在医疗实践的操作中，尊重 病人自主除了需要形式上的完整性，还需要对其实质 的内容进行考量，这样在病人的自主没有犯道德错误 的情况下，通过对病人自主的尊重尽量在病人关心的各 种价值之间达到平衡，争取达到病人最佳利益的考虑。（临床治疗中尊重自主性的相关问题） 实质性善理论：临床伦理决策的基础,医德基本范畴,医德基本范畴概述,医德基本范畴析要,突出伦理问题求解,医德基
12、本范畴概念,医德基本范畴特点,医德基本范畴作用,权利与义务（核心）,情感与理智（正确看待，个人利益）,审慎与胆识（特殊品格和要求）,良心与荣誉（境界）,权利义务实践中的伦理冲突,伦理冲突的化解（遵循化解准则）,预防医学伦理,预防医学与伦理,公共卫生伦理,疾病防控伦理,准则,贯彻“预防为主”的思想，树立“大卫生观”,对社会负责，坚持原则，秉公执法,对社会负责，坚持原则，秉公执法,慢性非传染性疾病防控理论,传染病防控理论,职业病防控理论,地方病防控理论,类别,效用准则,公正准则,尊重准则,互助准则,准则,一般诊治伦理,诊断伦理:及时诊断准则 准确诊断准则：1树立科学诊治目的2利用现实条件 3认真做
13、出判断治疗伦理：有效准则：1学习掌握科学治疗手法2实施有效治疗 3如实判断治疗效果 择优准则：1选择适当的治疗目标2降低病人付出代价 自主准则：1为病人自主选择提供充分条件 2正确对待病人的拒绝 3拒绝病人的不合理要求,特殊诊治伦理,1.对象2.手段（诊疗手段等）3.过程（各科室涉及的伦理）4.最终结果的特殊性,特殊科室伦理,急诊科伦理：急诊病人1突发性强、人群密集、2病况复杂、抢救困难、3病情危急、易发生纠纷 伦理要求1分秒必争全力以赴 2常备不懈沉着冷静 3集思广益团结协作 4优化技能强化功底 5人性服务呵护心灵 6胆大心细坚守慎独,临床典型问题伦理,临床实习与伦理,医生角色的伦理定位,医
14、 患者方面：责任和品质生角 自然角色色的 人格角色：和谐医院的建设者伦理定位 社会方面：公共健康的传播者,传统的医患关系是强调医生义务基础上的有利模式，对比现代意义上的医患关 系则是强调“质料的行善与形式的允许(自主)”基础 上的自主模式，更多的要求医生尊重患者自主。在医患关系 成为“道德陌生人”的当下，要改变自主与信任之间的 紧张关系，构建普遍的道德信任，不能脱离主体的德性。构建双方平等、互相尊重 的医患信任的同时，更需要确定一种具有普适性的社会制度 性承诺，需要一个人际信任的社会环境。 信任与自主：从分离走向融合 临床生命伦理学的视角,3医患沟通与伦理,医患沟通：是指在医疗卫生和保健工作中
15、，医患双方围绕疾病的预防、诊断、治疗、康复等相关问题，以医方为 主导通过各种有效的全方位信息的多途径，引导病人及其家属进行治疗方案的认定及其配合治疗。 实践“人是目的”的伦理价值 奠定医患沟通的思想基础医 伦理在医 营造医患沟通的良好氛围 患 患沟通中的作用 提供医患沟通的行为准则沟 医患沟通 尊重 有利 公正通 的伦理原则 文明 诚信与 理 医患沟通 注重心理治疗效果 的伦理目标 体现人文关怀理念 增进医患互相信任 （沟通什么：病情，术中，术中风险，手术并发症，手术后遗症）,生殖伦理,辅助生殖技术,优生优育伦理,生育控制伦理,避孕及其伦理,人工流产及其伦理,绝育及其伦理,避孕：是指基于社会和
16、个人的某些医学或非医学的需要， 运用一定的技术或方法防止怀孕的一系列措施。,分为自然控制法和人工控制法,1避孕将“性”与“生殖”分离开来是否应该；2避孕是否会导致性行为的混乱,人工流产也称为诱发流产，是指以人工手段有意终止妊娠。分为治疗性人工流产和非治疗性人工流产。,1生命既是一种物质，又是一种运动；既是一种状态、时期、现象、行为和事实，又是一种能力和特征。2人的概念需要从生物学、心理学、社会层面来界定。,绝育是指用手术等医学方法使人长久或永久失去生育能力。,“化学阉割”的功能有：代替惩罚、治疗手段和防范进一步犯罪。,优生的概述,消极优生处理,积极优生处理,优生是指通过医学手段改良人的遗传因素
17、、提高人们的体力和智力水平的生育控制。,优生的伦理价值1.有利于提高人口身体素质2.有利于节约有限的社会资源3.有利于家庭幸福。,优生的伦理诘问：1.优生给人类带来的不一定是好处2.优生政策是否对个人生育权利的过度干预3.优生政策曾经给人类带来灾难。,主要措施1.孕前管理2.生育控制3.生育保健,伦理问题：1.遗传咨询2.产前诊断,医学措施1.通过生殖技术进行积极优生2.通过基因增强进行积极优生。,伦理问题：1.积极优生是否可能2.积极优生是否应该,生殖技术：是替代人类自然生殖过程某一步骤的医学技术。,死亡伦理,临终关怀,安乐死,死亡标准,死亡标准是人类对自身死亡现象尤其是临床死亡现象的把握。
18、,心肺死亡标准和脑死亡标准,安乐死的概述,安乐死的伦理争论,安乐死的现实选择,安乐死是指在病人身患无法治愈的疾病、已处于不可逆的濒临死亡且备受剧烈病痛折磨的状态之中，为消除其肉体和精神痛苦，应其要求，应用医学手段使其无痛苦地结束生命的死亡方式。,安乐死分类1.主动安乐死和被动安乐死2.自愿安乐死和非自愿安乐死,赞成安乐死的主要伦理依据1.安乐死体现更高层次的人性关怀2.安乐死对病人家属及社会有利3.安乐死不会与救死扶伤的职责相悖离。,反对安乐死的主要伦理依据1.安乐死是一种消极对待人生的态度2.安乐死会导致社会道德的溃败3.安乐死会为医务人员摆脱职责提供借口。,1.必须严格掌握要求放弃抢救或治
19、疗的病人的适应证2.必须把病人的利益放在首位，即只有基于病人的“最佳利益”标准进行生命价值判断才是合乎伦理的。,医学对死亡的控制,1、生命维持技术 2、临终关怀 3、安乐死,临终关怀的概述,基本特点1.服务对象多元化2.服务内容全面化3.服务形式多样化、本土化,临终关怀的伦理意义,临终关怀的伦理诉求,1.有利于人类死亡观念的有序嬗变2.有利于医学人道主义的不断升华3.有利于社会精神文明的全面进步4.有利于医疗卫生资源的合理分配。,1.理解临终病人的心理2.保护临终病人的权利3.优化临终病人的生活4.关心临终病人家属,最后真正做到：,强化临床伦理决策意识留心并善于去分析临床医学伦理困境恪守患者利
20、益最大化原则科学设计临床伦理决策模式 基于临床决策的伦理学问题与方法学探讨,伊娃韦尔泰什：,Its different when a bacteria comes into the body -thats a foreign object - we want that out.But when the body is actually initiating a processand were calling it a disease, it doesnt seem as though elimination isthe right solution. So even to go from th
21、ere, its possible, although far-fetched,that in the future we could almost think of cancer being used as a therapy.If those diseases where tissues are deteriorating -for example Alzheimers, where the brain, the brain cells, dieand we need to restore new brain cells, new functional brain cells -what
22、if we could, in the future, use cancer? A tumor -put it in the brain and cause it to differentiate into brain cells?Thats a very far-fetched idea, but I really believe that it may be possible.These cells are so versatile, these cancer cells are so versatile -we just have to manipulate them in the right way.And again, some of these may be far-fetched, butI figured if theres anywhere to present far-fetched ideas,医学伦理学把握方向,医务人员自身的医学伦理素养医学模式的转换医学临床实践面临的现实难题 患者角度的医务人员医务人员角度的患者医务人员眼中的医务人员,Thank you,
