1、亚临床甲减,2,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,3,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,基本概念,亚临床甲减又称临床前甲减或代偿性甲减或轻微甲减血清游离甲状腺素（FT4）浓度在正常参考范围内，而血清促甲状腺激素（TSH）浓度超过正常参考范围的上限,无明显症状。这种甲状腺功能检查的异常在人群中非常普遍，已经在教科书和评论文章中广泛讨论过。,5,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,流行病学,患病率:1%到10%年龄和性别随年龄增加，60岁的女性近20%男性0.2%-5.7%，女性1.2%-13.6%65岁以上，男性患病率增加且接近女性随碘的大量摄入，患病率增加。,自然病
2、程,亚临床甲减，2%-5%每年进展为临床甲减。60岁的亚甲减病人经过1年随访，18%进展为临床甲减。进展速度和基线TSH浓度成比例，且在伴有抗甲状腺抗体者较高。Whickham 研究20年随访结果：基线TSH和抗甲状腺抗体水平都较高的妇女发生临床甲减的危险性增加（每年4.3%，或38倍于TSH水平正常和抗甲状腺抗体阴性的妇女）单独基线血清TSH水平增高或者单独基线抗甲状腺抗体阳性也会使发生明显甲减的危险增加（分别为每年2.6%和2.1%）。,8,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,病因,桥本氏甲状腺炎：最常见高碘饮食Graves病放射性碘治疗颈部放射线接触史甲状腺手术长期锂治疗服用抗甲
3、状腺药有甲状腺疾病家族史、1型糖尿病、自身免疫性疾病史等都增加亚临床甲减的可能性。,自发性亚临床甲减在人群中是比较普遍的，摄碘多的人更易罹患。病人可以分为两个主要的亚型：一部分在血清中可以检测到甲状腺抗体（TPO-Ab/或Tg-Ab），另一部分则不能检测到。,10,甲状腺抗体阳性者,甲状腺抗体阳性的病人估计是自身免疫性甲状腺炎引起的他们最可能发生进展性甲状腺功能不全，每年有5-10%的患者从亚临床状态发展成明显的甲状腺功能减退。,11,甲状腺抗体阴性者,常见血清TSH升高而甲状腺抗体阴性的情况，其发病机制目前尚不清楚。这些患者可能患有以T-细胞应答占优势的不同亚型的自身免疫性疾病。,12,甲状
4、腺抗体阴性者,尸检发现有甲状腺炎组织学改变的发生率明显高于在人群中血清标本的阳性率，然而其中可能还有其他发病机制。此亚型发展成明显甲状腺疾病的危险性比较低一些（每年大约有2%左右）。,13,14,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,临床：症状,大多数无症状近30%的病人可有提示甲状腺激素不足的症状2336例亚临床甲减患者的调查结果：皮肤干燥（28%）记忆力差（24%）思维缓慢（22%）肌肉无力（22%）乏力（18%）肌肉痉挛（17%）怕冷（15%）浮肿（12%）便秘（8%）声音嘶哑（7%）,临床：心肺功能异常,心肌功能受损：休息或运动时心肌收缩或舒张功能障碍明显的运动相关性心搏出量、心
5、脏射血分数和最大动脉流速的降低心肌结构改变肺功能：肺活量的下降缺氧的耐受性和氧摄入量的降低,临床：神经肌肉功能障碍,感觉、运动神经元的损害周围神经传导速度减慢跟腱反射时间延长镫骨反射异常骨骼肌功能障碍运动期间血清肌酸磷酸激酶、乳酸水平升高肌电图的异常,临床：生育功能及对胎儿的影响,不孕：亚临床甲减患者中22%出现不孕子代智力低下：妊娠妇女轻微甲减可导致他们的甲功正常的后代智力发育减退。25216例妊娠中期孕妇的血清标本中62例TSH轻微升高，所生儿童出生时均无甲减，7-9年后与124例配对对照组妇女所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表现和视力等15项指标方面均较对照组差，全部智商得
6、分平均低于对照组7分，其中19%智商得分在85分以下，而对照组仅为5%。,临床：脂质代谢异常,轻微甲减的病人，血清总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇升高，而高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低。以TSH10mU/L者LDL胆固醇升高明显。血清TSH水平升高1 mU/L，则女性血清总胆固醇浓度升高 0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。TSH在正常高限值，对血清脂质和脂蛋白也有不利影响。,20,临床：动脉粥样硬化,轻微甲减患者，甚至TSH处于正常高限值者，有内皮功能损害的证据。荷兰鹿特丹1149名绝经后妇女的横断面队列研究显示，亚临床甲减者
7、发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约2倍于甲状腺功能正常的对照组妇女，而且这一差别在经过体重指数、收缩期和舒张期血压、吸烟状况、总胆固醇和HDL胆固醇水平校正之后仍然存在。,21,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,在1986-2001年这段时间里，从Pub Med 索引中（限于标题和评论）查到19篇关于亚临床甲减的文章，8篇关于亚临床甲亢的文章（如在整个查阅领域中可查到更多的文章）。主要讨论有争议的问题：有这种异常的患者需要不需要治疗。,22,23,结论,如果一个亚临床甲状腺疾病患者经充分检查和被正确告知关于这种疾病以及治疗方法后愿意治疗，就应该给予治疗。不管病人是否选择了治疗，今后定期
8、检查是很重要的。,24,实际步骤,处理亚临床甲状腺疾病时应遵循以下各点。1 几个月后（比如3个月）复查以确定诊断。2 从疾病分类学上确定疾病的亚型。3 临床症状和体征的情况。4 其他危险因素和疾病的状况，危险因素是否长期存在和预后的估计。5 告诉患者有关疾病的情况，是接受治疗还是随访观察。6 遵循患者的决定。7 随访。,25,亚临床甲状腺疾病与严重疾病,短暂性血清TSH异常在住院患者特别是在严重疾病患者中，并且在疾病恢复期的一段时间里是常见的。这可能是疾病本身或药物治疗导致的。在这种情况下不能诊断亚临床甲状腺疾病，也不能开始治疗。,26,短暂性亚临床甲状腺疾病,通常亚临床甲状腺疾病的病因和明显
9、甲状腺疾病的病因相同，治疗的方法也相同。就象明显的甲状腺疾病一样，在开始终身药物治疗或给予损伤性治疗之前，评价暂时性状态的可能性是很重要的。,27,短暂性亚临床甲状腺疾病,放射性碘治疗和甲状腺外科手术治疗后的第一年期间，亚临床甲状腺功能异常是常见的，不用给予终身性或长期治疗。,28,治疗注意事项,了解到疾病有进展的危险性，因此必须定期复查，特别是对于那些尚未治疗的患者。另一方面我们不认为疾病有进展的危险性就应早期开始治疗。患者目前的状况应该是决定是否治疗的主要依据。如果目前的状况没有严重到要早期开始治疗，那么将在发现有病情进展时才开始。,29,不管现在是否进行治疗都要进行随访。如果早期治疗能阻
10、止甲状腺功能衰退的进展，并且能稳定甲状腺功能的部分生理调节状态，这将是早期治疗的重要理由。应用T4替代治疗后常可见到甲状腺抗体水平的下降，但是这方面尚缺少临床相关的对照研究。,30,赞成治疗的主要论点,1 在亚临床甲状腺疾病中血清TSH的变化不能完全代偿甲状腺功能，在个别病人中，外周甲状腺激素的作用并不正常。 2亚临床甲状腺疾病可伴有其他器官的功能受损，而治疗甲状腺功能紊乱可以逆转这种损害。3亚临床甲状腺疾病可能增加发生各种严重功能紊乱的长期危险。,31,4亚临床甲状腺疾病的治疗一般不复杂，而且，与观察对照一样，控制疾病负担的费用也不贵。5大多数类型亚临床甲状腺疾病自发性消除的可能性很小。6在
11、妊娠期间母亲甲状腺功能受损增加胎儿的危险性。,32,反对治疗的主要论点,1 相当大的比例的患者虽经治疗但并没感到健康状况比以前更好。2 治疗通常将涉及终身服药（亚临床甲减）。3 治疗可以引起明显的副作用（亚临床甲亢）。4 亚临床甲状腺疾病的长期危险可能取决于其它危险因素，在一些亚型患者中其危险度是比较低的。,33,5 需要大量的研究来明确这种疾病的重要性及相关的危险性以及长期治疗的益处。6 亚临床甲状腺疾病非常普遍，对如此普遍的功能紊乱，在治疗合法化之前应由充分的证据证明治疗的必要性。,34,亚临床甲减的治疗,甲状腺激素替代疗法可以直接依照治疗明显甲减的规则,可以通过调整T4的剂量使血清TSH
12、正常化。TSH参考值的范围根据测定方法和相关人群可能有所不同。,35,在丹麦的人口调查中，既往无甲状腺疾病史、超声和TPO-Ab检测正常的人群，95%的参考范围是0.4-3.6mU/l。通常实验室参考范围较大，常取4或5mU/l为上限，大于此值可诊断亚临床甲减。在治疗期间T4经小剂量的调整，把TSH稳定在0.8-2.5mU/l之间，以后每年对甲状腺功能进行调控，得到终身控制。,36,亚临床甲减和亚临床甲亢是没有明确定义的功能性异常，但轻到中度甲状腺功能衰退或功能亢进和明显甲状腺疾病有连续性。,37,很多亚临床甲减的患者没有疾病的明显症状和体征，并且感觉不到用T4治疗后有什么不同。但有1/4-1
13、/2的患者在血清TSH调节到正常后健康的总体状况改善了，客观测试表明记忆功能也改善了。经过治疗后致动脉粥样硬化的危险因素也有轻微的改善最近，在老年女性的人口调查中显示，亚临床甲减可能是心肌梗塞的一个独立危险因素，其严重性与高血压、血脂过多症、吸烟和糖尿病相同。T4替代治疗几乎没有什么副作用。,38,治疗后需要长期性的随访。一些患者不情愿接受长期的治疗，在这类病例中，应从生化检验和临床表现上对甲状腺状态以及其他危险因素依据病情而进行监控。,39,治疗对症状、情绪和认知的影响,总体情况改善：有1/4-1/2的患者在血清TSH调节到正常后健康的总体情况改善了。认知或记忆改善：甲状腺素治疗前后对认知功
14、能或记忆进行了评价，都发现了轻度但有统计学意义的改善。症状改善：三项随机安慰剂对照的亚甲减治疗研究，两项报道甲减症状有明显改善，而第三项则发现治疗没有益处，其治疗后平均血清TSH水平(4. 6mU/L)仍处于正常高限。两项小规模安慰剂对照试验一项研究入选的妇女TSH基线水平在5-10mU/L者和安慰剂组相比，甲状腺素治疗对于症状没有影响症状另一项研究中，平均血清促甲状腺激素基线水平为12 .7mU/L 的妇女经治疗可以明显的改善症状。,治疗对各系统功能的影响,亚临床甲减患者用L-T4治疗心脏收缩能力、舒张功能改善，心肌结构恢复正常肺活量增加，缺氧的耐受性和氧摄入量均增加神经传导速度和肌肉功能恢
15、复因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育功能孕期轻微甲减患者用L-T4治疗对所生子女远期智力发育有重要作用,治疗对血脂水平的影响,荟萃分析：亚甲减患者用L-T4治疗，平均总胆固醇水平下降约7.9mg/dl（0.2mmol/L），LDL胆固醇水平下降约10mg/dl（0.26mmol/L），HDL胆固醇的变化在各项研究中不同，并且没有统计学意义。血清平均TSH水平在22mU/L的轻微甲减患者经过L-T4治疗后脂蛋白-a LP（a）明显降低。血清TSH水平10mU/L的亚临床甲减患者，经甲状腺素替代治疗后胆固醇水平没有降低。用L-T4补充后，当TSH从正常高限降到低值时，血清胆固醇水平改善。,
16、治疗的潜在风险,亚临床甲亢，其在用L-T4治疗的个体中可达4%-21%。,治疗指征,TSH水平10mU/L：没有症状,也没有甲状腺肿, 随访或治疗有症状、心血管危险因素、甲状腺肿大或抗甲状腺抗体阳性的病人应治疗妊娠或存在排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗体水平、以及血脂异常均治疗。TSH10mU/L：均应治疗。,46,主要内容,定义流行病学病因临床特点治疗筛查,亚临床甲减筛查,年龄60岁的妇女自身免疫性甲状腺炎患者甲状腺自身抗体阳性者Graves病放射性碘治疗后有颈部外照射史者甲状腺手术后单纯性甲状腺肿、亚甲炎孕妇有排卵功能不全和不孕人群甲状腺病家族史阳性者T1DM或其他自身免疫性疾病患者,总结,1、住院患者中，如果查出有血清TSH升高，但TSH10，而血T3、T4均在正常范围内，不能盲目诊断亚临床甲减并给予药物治疗，应该几个月后（比如3个月）复查以确定诊断。2、如果确诊亚临床甲减，患者目前的状况应该是决定是否治疗的主要依据。3、不管病人是否选择了治疗，今后定期检查是很重要的。4、亚临床甲减和亚临床甲亢是没有明确定义的功能性异常，但轻到中度甲状腺功能衰退或功能亢进和明显甲状腺疾病有连续性。,48,
