1、,左心衰（PBL教学),深圳市人民医院急诊科,邹林,病例介绍,一般情况：患者杨某，女性，60岁主诉：慢性咳喘10余年加重7天伴心悸、呼吸困难不能平卧。,病例介绍,现病史： 因“慢性咳喘10余年加重7天伴心悸、呼吸困难不能平卧”于2014.12.05日就诊。既往史： 既往慢性支气管炎病史10余年，心律失常房颤病史3年。,病例介绍, 体格检查： T:37.0 HR:163次/分 R:34次/分 BP:150/105mmHg神清，精神可，双肺呼吸音粗，散在罗音。心音可，律不齐。腹软无压痛、反跳痛。,病例介绍,化验： Glu:10.3mmol/l 血Rt N%:84% Hb:159g/l血气分析 PH
2、:7.48 Pco2:29.5mmHg po2:113.5mmHg So2:99% BNP（B型钠尿肽）:519pg/ml,病例介绍,辅助检查心电图：房颤胸 片： 1.肺淤血；2.心影增大 心脏彩超：1.风心病2.二尖瓣狭窄（中 重）3.主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全4.左心增大。,可能的疾病？是什么症状？,COPD：通常以慢性咳嗽为首发症状，气短或呼吸困难是标志性症状，部分病人有喘息。COPD有家族聚集倾向。发病的年龄多在中年以后，季节气候变化可诱发症状，常有反复的呼吸道感染史。,ARDS ：多发病迅速，呼吸窘迫是最常见的症状，主要变现为气急和呼吸次数增快。呼吸次数大多在2550次/分，其严
3、重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。,支气管哮喘：可出现胸闷、喘息、呼吸困难、咳嗽等症状、在发作前常有鼻塞、喷嚏和眼痒等先兆症状，发作严重者可短时间出现严重的呼吸困难和低氧血症。,左心衰竭：程度不同的呼吸困难，其中以劳力性呼吸困难为最早的出现，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。肺部湿性罗音，心脏体征有心脏扩大。,此病人是左心衰,左心衰定义： 指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。,一、 什么是左心衰,二、为什么不是COPD,COPD：有多年的咳嗽咳痰史，两肺底可闻及干湿罗音，心音低远；胸片肺透明度增加，心影呈垂直狭长。血气动脉氧分压降低不明显，二
4、氧化碳分压正常或降低。,二、为什么不是ARDS,ARDS （1）虽有呼吸窘迫，但患者尚安静，可平卧即使改变体位也不出现呼吸困难。 （2）胸片早期无异常,晚期出现弥漫性斑片状浸润，可互相融合成大片实变阴影。 （3）血气分析氧分压和二氧化碳分压明显下降。,二、为什么不是支气管哮喘,支气管哮喘：多见于年轻人,有慢性、阵发性或季节性发作的病史，发作时两肺布满哮鸣音，心脏正常。,二、是不是左心衰竭,左心衰：该患者有咳喘，心悸、呼吸困难不能平卧；心电图示房颤；胸片有肺淤血、心影增大；心脏彩超提示有风心病、二尖瓣狭窄（中重）、主动脉瓣关闭不全，左心增大。BNP（B型钠尿肽） 519pg/ml （正常0.00
5、-100） 左心衰诊断成立。主要源于心室，血浆含量与左心功能不良程度呈正相关，是目前唯一可取血检验 诊断心衰的指标，测定方法简便，可在床旁进行。,三、心衰的性质和类型,（1）按起病发展的速度：急性心衰，慢性心 衰。 （2）根据心衰的部位：左心衰，右心衰，全心衰。 （3）因心肌收缩舒张功能的障碍：收缩性心衰， 舒张性心衰。,四、是什么原因导致的左心衰,一、基本病因压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。容量负荷过重：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺 损。心脏本身因素：心肌梗死，先心病，风心病，肺心病。二、诱因：感染，心律失常，水电解质紊乱，输液过快过多
6、，体力过劳，环境气候的急剧变化。,治疗原则：（1）吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。（2）调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。（3）如无禁忌，可用吗啡3-5mg或度冷丁50mg,静注或皮下注射。,五、如何治疗左心衰,本病人治疗： 鼻导管吸氧： 6L/min 半坐位，双腿下垂。,治疗原则：（4）洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注0.5-1h内病情无好转者可重复0.1-0.4mg。（5）利尿剂，首选速尿20-40mg,静注，必要时重复。（6）血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、如何治疗左心衰,本病人治疗：西地兰 0.2mg 静注速尿 20mg 静注硝普钠 50mg 缓
7、慢静滴,治疗原则：（7）氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。（8）保持水、电解质及酸碱平衡。,五、如何治疗左心衰,本病人治疗：氨茶碱 ：0.25g 静滴甲强龙： 40mg 静滴抗感染药物：头孢唑肟 1.5g 静滴 Bid行二尖瓣球囊扩张术,。,知识拓展 二尖瓣球囊扩张术(PBMV),PBMV：是治疗风心病二尖瓣狭窄的一项较新的技术。原理：是在高压球囊作用下，使粘连二尖瓣 交界区分离，二尖瓣口面积扩大。适应症：二尖瓣狭窄合并主动脉瓣病变，中度肺动脉高压。,五、左心衰的护理疾病护理,体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以 利于呼吸和减少静脉回心血量。吸氧：给予高流量吸氧（6-8L/min)；如有肺水肿，可
8、用30-50%酒精经湿化瓶吸入，使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，有利于改善通气。配合医生抢救，及时建立静脉通路；及时监测生命体征特别是血压情况。,五、左心衰的护理专科护理,二尖瓣球囊扩张术 术前护理：（1）局部备皮。（2）术前禁食46小时（3）保证充足休息睡眠 (4) 由于该手术经股静脉穿刺，术前12天练习卧床解大小便。,二尖瓣球囊扩张术 术后护理：（1）穿刺点加压包扎6小时，平卧12小时。（2）术侧肢体避免弯曲活动，以免影响伤口止血（3）密切观察生命体征及局部出血或血肿情况,五、左心衰的护理用药观察,硝普钠：缓慢静滴，监测血压，有轻微头痛、 头胀。甲强龙：滴速不宜过快，过快可引起心律不齐、静 脉炎。西地兰：缓慢静注，易出现室性早搏。速 尿：尿量变化及有无水电解质紊乱。氨茶碱：静滴不宜过快，浓度不宜过高，在酸性溶液中会发生沉淀，不宜与青霉素、头孢类配伍。,六、左心衰的预后,二尖瓣球囊扩张术后，91%的病人有良好效果，瓣口面积达1.5平方厘米以上，4年后67%的病人不需行二尖瓣置换，没有重度心衰。本病人2014.12.09收入心内科于12.15行二尖瓣球囊扩张术，手术过程顺利，预后良好。左心衰患者一年内的累积再住院或死亡率达34.3%。性别、手术治疗情况、血钠水平、血红蛋白浓度和BNP水平对心衰患者出院一年内的在住院或死亡有重要影响。,谢谢聆听,
