1、一例胃癌术后并发DIC患者的护理个案,魏钰 葛建柳史菀灵 张婷婷,病例简介,患者王某，男性，45岁，主因上腹不适伴呕吐2月余，于2014年2月10日入我院，诊断为胃癌，患者既往患有急性胰腺炎病史。术前完善相关检查，显示高脂血症、D-二聚体高，给予对症处理。于2月28日全麻下开腹后，因该患者肝多发占位，胃小弯侧肿瘤侵出浆膜，侵犯胰头，多区LN肿大、质硬、融合，术中诊断：胃癌（T4bN3M1），无法手术切除，遂行胃空肠吻合+铜绿假单胞菌注射液腹腔置入术。,病例简介,患者于术后第四天，胃管引出200ml血性液；术后第六天拔除胃管后，腹腔引流管引出700ml暗红色血水液；术后第十一天患者排出黑便500
2、ml,进行相关检查后诊断为DIC。患者因胃癌晚期、DIC、上消化道出血、腹腔出血、肝功能不全、肺炎、胸腔积液、高脂血症、伤口液化出血，病情危重，经家属同意于3月11日进行转院治疗。,护理问题及依据,发热：白细胞23.61*109/L 体温39度出血：胃管及腹引均引出血水液贫血：血红蛋白75g/L高脂血症：总胆固醇9.84 mmol/l 甘油三酯8.22 mmol/l伤口感染：伤口液化、 渗血低蛋白血症：白蛋白29.8g/L,血常规变化,血常规变化,血常规变化,血脂变化,血脂变化,肝功能变化,血凝常规变化,护理,饮食护理术前护理 口服药护理 术前准备 心理护理术后护理 病情观察 管路护理 DIC
3、并发症护理 出血 发热 感染 贫血,术前护理,1、患者术前高脂血症（血脂过高称为高脂血症，是指各种原因导致的血浆中胆固醇和 /或甘油三酯水平升高），二聚体高，指导病人进行膳食结构的调整，进食含脂类物质尤其是甘油三酯、胆固醇比例较少的食物，素多荤少，多果蔬、少肉”的低脂饮食，遵医嘱给予降血脂药物（非诺贝特、易善）2、做好胃部手术的相关知识教育：戒烟，胃癌手术饮食相关知识教育，胃管（营养管）及腹腔引流管相关知识教育，床上排尿及早期活动的方法与步骤的宣教，术后可能出现的不适反应及应对方法。3、术晨禁食水，为病人置胃管（营养管），输入抗生素。,术后护理,1、严密观察生命体征变化，全麻清醒后，生命体征平
4、稳，给予抬高床头15至30度。2、管路效能维护：锁穿管的护理：每周一次换药并更换可来福接头一次，观察无红肿、分泌物，妥善固定防脱出，给予患者有关导管护理的健康教育。持续有效的胃肠减压，严密观察胃液的颜色、性质及量，并做好详细记录。腹腔引流管的护理：妥善固定，包扎牢固，减少牵拉，防止打折，指导患者床上活动适度，防脱出，随时观察有无渗液、阻塞、压迫、扭曲、打折等，保持引流管的通畅，每日更换引流管，并做好相关记录尿管的护理：观察尿液的颜色，性质及量，每日会阴擦洗Bid，防尿道口感染，防打折等。,术后护理,3、给予雾化吸入bid后协助病人拍背咳痰，以预防肺部并发症。4、指导和协助病人床上活动，病情稳定
5、后早期下床活动。5、胃癌术后相关知识健康教育：指导病人掌握胃癌手术后的饮食原则；戒烟酒；胃癌术后有关并发症的相关知识教育等。6、心理护理：我们通过与患者交流，耐心解释，尽可能消除其焦虑，恐惧，绝望的心里，使其能够以平和心态面对疾病。,并发症的护理,1、DIC：（1）病情监测：严密监测生命体征，详细记出入量。观察意识状态，皮肤、粘膜出血范围，若有呕血，便血、咯血时，详细记录出血量并及时通知医生采取措施，并警惕脑出血。（2）症状护理：皮肤避免受压及治疗时尽量采取静脉用药，不用肌肉注射，严密观察肺部情况，观察患者的呼吸频率、节律、胸廓运动的变化，若患者出现烦躁、呼吸急促、呼吸困难、血氧饱和度下降者应
6、给予吸氧及立即通知医生，咯血、呕血需随时清理。,并发症护理,（3）化验检查的护理：遵医嘱及时为患者抽血检查，定期测凝血时间（CT）,或活化部分凝血活酶时间（APTT），以便了解病情，调整用药。（4）积极治疗原发病以免加重DIC，快速输入大量各成分血，掌握输血知识，合理控制输血速度，注意观察有无输血反应。,并发症的护理,2、上消化道出血、腹腔出血: （1）安慰病人，使之卧床，尽量保持镇静，告知病人禁食水。（2）迅速建立静脉通路，根据患者生命体征适当加快补液速度 ，在生命体征平稳后可减慢速度，以免输液量过大引起肺水肿或再次出血。补液过程注意晶体液和胶体液的搭配。（3）监测生命体征，观察病人意识，检
7、测血常规，肝功能等（4）遵医嘱正确使用止血药，并及时输悬浮红细胞及各种成分血，护士要掌握输血基本知识, 合理控制输血速度, 正确的加压输血方法, 注意观察有无输血反应（5）注意保暖，加盖棉被。,并发症的护理,3、感染：（1）患者肺感染，给予雾化吸入后鼓励及协助其有效咳嗽。（2）患者术后发热，体温39度，白细胞升高，遵医嘱应用有效抗生素（特治星Q8h）。（3）患者伤口液化、渗血，随时观察伤口情况，每日伤口换药。4、纠正低蛋白血症：遵医嘱给予患者人血白蛋白及静脉营养液的输入，并详细记录出入量。,SO WHAT IS DIC？,一、DIC的概念,弥散性血管内凝血(dessiminated intia
8、vascular coagulation,DIC)是多种疾病发展过程中可能出现的病理状态。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。,一、DIC的概念,二、病 因&诱 因,二、病 因&诱 因,在DIC发病过程中，病因是必备要素，此外还有一些因素可促进DIC的发生、发展，这些因素就是DIC的诱因。,单核吞噬细胞功能障碍,肝功能严重障碍,妊娠,酸中毒,微循环障碍,处理及清除活化凝血因子能力降低,合成凝血、抗凝
9、血及纤溶物质减少，对凝血物质灭活不足,血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显,血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内皮细胞损伤,血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流瘀滞,. . .,. . .,三、发病机制,正常机体凝血与抗凝血处于平衡状态,三、发病机制,正常情况下凝血机制,三、发病机制,抗凝血系统,体液抗凝系统组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白C系统肝素 纤溶系统细胞抗凝系统VEC的抗凝作用单核吞噬细胞系统 肝脏合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等,三、发病机制,抗凝血系统组织因子途径抑制物（TFPI）,三、发病机制,抗凝血系统丝
10、氨酸蛋白酶抑制物,丝氨酸蛋白酶抑制物包括：抗凝血酶III（AT-）、肝素辅因子（HC-）蛋白酶连接素1（PN-1）等，其中AT-最重要。AT-由肝脏、VEC合成, 主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。,三、发病机制,抗凝血系统PC系统,PC系统包括：PC、内皮细胞蛋白C受体、血栓调节蛋白（TM）、蛋白S、补体4b结合蛋白及蛋白C抑制物。PC系统对凝血系统活化有负反馈调节作用。,三、发病机制,抗凝血系统肝素,由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，生理情况下血浆含量甚微。抗凝机制为：肝素与AT-或HC-结合，大
11、大增强抗凝蛋白的抗凝活性。肝素可刺激VEC释放TFPI及其他抗凝物质。,三、发病机制,抗凝血系统纤溶系统,由纤溶酶原（PLg）、纤溶酶（PLn）纤溶酶原激活物（PAs）和纤溶抑制物组成。抗凝机制为：纤溶酶可以水解纤维蛋白及纤维蛋白原，产生纤维蛋白（原）讲解产物碎片，具有强大的抗凝作用。血液可有凝胶状（凝固物）重新转变为溶胶物（液太）。,三、发病机制,血小板在凝血中的作用,粘附,聚集,释放,收缩,吸附,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,激活,血小板伸出伪足、脱颗粒结合，相互之间结合,释放ADP、5-HT、纤维蛋白原、等粘性蛋白产生蛋白激酶C、TXA2等,血管收缩、血凝块硬化，止血过
12、程更加牢固,悬浮在血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,三、发病机制,血小板在凝血中的作用,vWFVEC损伤 暴露胶原 血小板粘附胶原 Ca2+ Fbg、 a、ADP活化GPb/a 与Fbg结合 膜糖蛋白GPb/a激活血小板“搭桥”、聚集 骨架蛋白再构建 微血栓形成 激活血小板 PL表达 凝血因子被集中、激活释放Fbg 、 F、ADP 促进局部血凝和Fbn网形成,三、发病机制,异常情况下凝血与抗凝血失衡,DIC即血液凝固性先升高后降低，表现为广泛性微血栓形成，后转化为出血的一种病理过程，亦可称为一种临床综合征。,异常颗粒物质入血,羊水栓塞,血管内皮组织损伤,组织损伤,白细胞损伤,血小板被激
13、活红细胞大量破坏,蛇毒胰蛋白酶,a（f）,组织因子,细胞膜磷脂,激肽释放 酶（KK）,激肽释放酶原（PK）,外源性凝血途径激活,内源性凝血途径激活,FXa,凝血酶原,凝血酶,血小板激活,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维酶原,纤溶酶,T-PA,u-PA,激活补体系统,FDP/FgDP,凝血因子破坏,高凝状态广泛微血栓形成,低凝状态多发性出血,凝血因子和血小板消耗,DIC发病机制示意图,DIC发生机制,纤维蛋白溶酶激活,大量组织损伤,血管内皮细胞损伤,释放组织因子,血小板凝集,广泛微血栓,血管栓塞,微血管病性溶血性贫血,缺血组织损伤,凝血因子与血小板耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白降解产物,凝
14、血酶血小板集聚纤维蛋白交联,出血,-,DIC发病机制示意图,出血倾向自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死病因。微血管栓塞症状机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度休克及微循环衰竭起病突然，病因不明，严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳微血管病性溶血黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞,四、临床表现,四、临床表现,休克的发病机制示意图,休 克,缺血,缺氧酸中毒,回心血量,微栓塞,心肌功能障碍,凝血,激活补体及激肽系统,血管扩张,毛细血管通透
15、性,血粘度,血液流动阻力,器官功能障碍,五、分 期&分 型,五、分 期&分 型,六、相关检查,消耗性凝血障碍检查：血小板减少，可见进行性下降。纤维蛋白原持续下降或低于1.5g/L。凝血酶原时间延长。纤溶亢进检查：测定纤维蛋白降解产物（FDP）增多，FDP20mg/L，血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）阳性。,七、DIC的防治,1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗溶栓疗法,八、DIC的护理,病情观察观察出血症状：包括皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。观察有无循环障碍症状：皮肤
16、粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等。观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疽溶血症状。观察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量等。观察原发性疾病的病情。,八、DIC的护理,出血的护理按本系统疾病护理的出血护理常规。按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。,八、DIC的护理,微循环衰竭的护理意识障碍者要执行安全保护措施。保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。做好各项基础护理，预防并发症。严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。,八、DIC的护理,一般护理按原发性疾病护理常规。卧床休息，保持病室环境安静清洁。给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。,欢迎指导！,
