1、带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫,水痘带状疱疹病毒,无免疫的人群,水痘（70%）,隐性感染（30%）,潜伏性带病毒者,针对vzv细胞免疫下降,带状疱疹,VZV感染和免疫,诱发刺激,带状疱疹后神经痛,美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。HZ随年龄增长，患病渐增加，60岁患病率5-6.5,70岁为8-11 。60岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%；70岁以上达到70%。,发病情况,什么叫带状疱疹后 神经痛（PHN)？,疼痛持续超过1个月(3-4个月？）；神经支配区域的感觉异常；刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性；其它症状，如痒、紧束感、蚁
2、行感、抽动或其他不适感。,PHN,疼痛强度的评估,视觉模拟量表（VAS),数字疼痛分级法(NRS),在量表中，评分降低30%在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。,描述疼痛量表（VRS-3),0级 ：无疼痛级 (轻度）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。,NNT,NNT: the number needed to treat指用某一种药物治疗，使1名患者获得一定程度的缓解，需要治疗的病例数量。例如：吗啡控释释片使P
3、HN疼痛强度下降50%的NNT是2.7，指需要治疗2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛强度下降50%。,PHN的预防和治疗,带状疱疹的预防,带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫，2006年5月获得FDA批准，2006年10月批准用于60岁以上的老年人，2008年6月推荐广泛应用。一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%，PHN发病减少67%。,PHN药物选择和方法,口服药物： 三环类抗抑郁剂（TCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。外用药物： 利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或
4、乳膏。联合治疗有创性治疗: 神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。,三环类抗抑郁药,第一代：甲替沙林 （ANN2004)第二代：去甲替林 去甲丙咪嗪 (NeuPSIG 2007 ； EFNS2010),它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。,三环类抗抑郁药,研究报告： 一个2005年4项共248例PHN患者临床研究的meta分析发现，TCAs使患者疼痛强度下降50%的NNT是2.64。 2007年的4项244例患者临床试验NNT是2.70。一项31例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本缓解，但有4名患者与前者
5、反应相反。,三环类抗抑郁药,注意事项：心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前，建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是40岁以上患者。可能导致自杀或猝死。可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。 不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低血压和体重增加等。,抗惊厥药,卡马西平奥卡西平加巴喷丁普瑞巴林,卡马西平,治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较少。嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。,奥卡西平,主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。一项研究显示，对卡马西平
6、和加巴喷丁治疗无效的PHN也有明显效果。副作用较卡马西平少，患者易耐受。这两种药物均未被推荐用于治疗PHN。,加巴喷丁,为钙通道2配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作用，还能增加GABA容量。三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁治疗PHN的NNT是4.39。一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，每日900mg至3600mg的剂量能显著降低VAS评分，而安慰剂无改变。,加巴喷丁,使用方法 起始剂量每日900mg，通常第1天300mg晚间服，第2天300mg bid，第3天300mg tid；然后这个剂量维持1周，如果未达到疗效，则按照每周增加300mg的量逐渐递增，
7、直到最大剂量3600mg。 一项研究比较了日剂量1800mg与2400mg对PHN的疗效，发现无明显不同。,加巴喷丁,副作用包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见。可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。,加巴喷丁,患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。2002年5月，FDA批准用于治疗PHN。治疗PHN的一线治疗药物。,普瑞巴林,结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。2004年12月，FDA批准用于治疗PHN，也是治疗PHN的一线药物。起效快，1天见效，可以每天2次给药，最大
8、推荐剂量为每天600mg。,阿片类和曲马多,用于治疗PHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和吗啡控释释片（美施康定）。治疗PHN疗效分别是，羟考酮NNT是2.5，美沙酮和吗啡控释释片NNT是2.7。一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生活质量的改善无明显差异，其NNT是4.76，但副作用小，不易成瘾。,阿片类和曲马多,2004 年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗PHN的一线药物，考虑到副作用和滥用，NeuPSIG 2007和EFNS2010指南将阿片类和曲马多作为PHN的二线药物。,一线口服治疗药物,三环类抗抑郁剂（TCAs） 加巴喷丁和普瑞巴林羟考酮和吗啡控释片, PHN治疗指南
9、： AAN(2004) NeuPSIG (2007) EFNS(2010 ),外用药物,5%利多卡因贴剂8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏,5%利多卡因贴剂,三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。临床试验显示，应用5%利多卡因贴剂，有40-60%的患者疼痛强度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和头痛（均小于2%）。,辣椒碱,8%辣椒碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。2009年11月，FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治疗PHN。疗效不如5%利多卡因贴剂，被指南列为PHN二线治疗药物。全身不良反应少见，但多达96%的患者会出现局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。,联合治疗,NeuPSIG 指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。EFNS指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁联合。,有创性治疗,交感神经阻滞硬膜外注射类固醇和利多卡因鞘内注射类固醇,谢谢敬请指正！,
