1、2015年12月护理查房右侧基底节区脑出血 苏甜甜,基底节区出血 壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性CSF，直接穿破皮质者不常见。,疾病病因,高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癫、血友病、会细胞增多证和镰状细胞病等），以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤，梗
2、死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,好发部位,高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。,病理生理,壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍,临床特点,为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸
3、障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。,症状体征,典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性CSF，直接穿破皮质者不常见。壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起对侧肢体运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语；丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是：上下肢瘫痪均等，深感觉突出；大量
4、出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血；尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。,治疗,高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发 或继发的致命损害时才有价值。,1、患者简介 2、病情介绍 3、护理评估 4、护理诊断 5、护理目标 6、护理措施 7、
5、护理评价 8、健康教育,病历介绍,姓 名：肖宽兴住 院 号:15029294床 号：17床性 别：男年 龄：64岁诊 断：右侧基底节区脑出血2型糖尿病,病员，男性，64岁，于2015年11月18日22:35因“头晕头痛、左侧肢体乏力1+小时”入院，入院查体病员神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射均灵敏，病员左侧上肢肢体肌力I级，左下肢肢体肌力2级，肌张力正常，腱反射减弱，浅感觉减弱。右侧肢体肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出。予持续吸氧3-8L/min，持续多功能心电监护示SPO2为97%。测指尖血为17.6mmol/L. 予静脉推注尖吻蝮蛇血凝酶2u，以控制脑出血
6、量，静脉输入奥美拉唑钠、小牛血清去蛋白注射液治疗，保护胃肠粘膜改善脑部血液循环营养脑神经，急抽血送检完善相关辅助检查。予脑外科护理常规，1级护理，禁食q1h测BP波动于108-152/70-108mmHg,p波动于68-88次/分,R 18-24次/分。观察神智瞳孔。病员跌倒/坠床评分为3分，braden评分为15分，barther指数评分为30，疼痛评分为3分,病员于11月19日09:04停禁食改为糖尿病饮食，测空腹及三餐后2h血糖。于20:00测餐后血糖示22.3mmol/L,报告医生予皮下注射速效胰岛素12u治疗1小时后测血糖示20.1mmol/L嘱观察。于11月20日每日皮下注射混合忧
7、必林6u，口服乳果糖口服溶液15ml每日一次预防便秘。 病员q1h测血氧饱和度在95%以上，11月21日予停持续吸氧，停持续多功能心电监护。停氧气吸入治疗后未诉胸闷，气紧等不适。 病员近几日血糖波动于10.020.1mmol/L ,11月22日停混合优必林6u改为8u皮下注射每日两次。请中医康复科会诊。 11月24日行TDP理疗及偏瘫肢体综合训练。 11月25日诉头痛报告医生予静脉q12h输入甘油果糖氯化钠注射液 250ml，q12h静脉推注托拉塞米10mg治疗。以降低颅内压减轻头痛。,11月26日停q1h测BP、P、R观察神志瞳孔，改为q8h测BP。口服枸橼酸莫沙必利分散片5mg每日三次，卡
8、马西平片0.1g每日三次以保护胃肠功能及抗癫痫治疗。12月2号静脉输入血塞通400mg治疗，以活血化瘀，并予复查头颅CT。病员于12月7日08:53办理自动出院手续,11月18日 右侧基底节外囊区血肿，较大约1.8cmX1.2cmX3.0cm，血肿部分破入脑室系统，中线未见偏移，脑萎缩件白质脱髓鞘改变。,11月20日 脑出血复查：（与2015.11.18片比较）右侧基底节-外囊区血肿，较前血肿稍增大，周围血肿带形成，血肿部分破入脑室系统，中线未见偏移。脑萎缩件白质脱髓鞘改变。,12月2日 脑出血复查：（与2015.11.20片比较）右侧基座姐外囊区血肿，血肿较前明显吸收，密度减低，周围水肿减轻
9、。破入脑室系统内血肿较前明显吸收，中线违建偏移，脑萎缩件白质脱髓鞘改变。,护理评估,1、健康史及相关因素 现病史：病员1+小时前患者于家中无明显诱因突发头晕痛、并伴左侧肢体无力，无确切缓解以及家中因素，伴恶心，无呕吐，无大小便失禁、抽出。无气紧，无呼吸困难，无心悸，无意识障碍。无奈平尿急尿痛，患者家属立即将患者送至我院急诊科，立即行头颅CT检查后，收入我科。 既往史：既往三年糖尿病是，皮下注射胰岛素控制血糖，具体控制效果不详。半年前因消化道溃疡出血于我院消化内科住院治疗。确认高血压病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“慢支炎”病史，否认食物及药物过敏，否认外伤史及手术史，否认输液及使用
10、血液制品史，具体预防接种史不详，各系统回顾无特殊重大病史。,2、身体状况：全身及局部症状：病员神志清楚，入院时双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应均灵敏，测T:36.9,P:78次分，R:21次分，BP:158100mmHg 。辅助检查：病员头颅CT提示：右侧基底节-外囊区血肿，较大约1.8cmX1.2cmX3.0,血肿部分破入老师系统，中线未见偏移，脑萎缩伴白纸脱髓鞘改变。心理和社会持续状况：病人家属焦虑恐惧，担心疾病预后，功能障碍，影响日后生活，病人家属均能积极配合治疗。,护理诊断,1、头痛：与颅内压增高有关2、意识障碍：与脑出血、颅内压增高有关3、脑灌注异常：与颅内压增高有关4、电解质
11、紊乱：低钾与病员使用脱水剂，食欲差，进食量少有关5、营养失调：低于机体需要量 与使用脱水剂，进食量减少有关6、有受伤的危险：与病员左侧肢体功能障碍 自理能力下降有关,7、有低血糖的危险:与应用胰岛素有关8、有感染的危险：与机体抵抗力降低，高血糖有关9、知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识10、焦虑恐惧：与家属担忧再出血，脑组织受损及病情恢复程度有关11、潜在并发症：再次出血，便秘，癫痫,护理目标,1、病员颅内压降低，主诉疼痛减轻，舒适感增强。2、生命体征平稳 二便通畅3、脑组织灌注正常，未因颅内压力增高造成脑组织的进一步损害。4、病人体液恢复平衡，营养状态能够维持良好5、病人未发生坠床、碰伤等。 6
12、、病员自理能力逐步提高或恢复至原来日常生活自理水平。7、病员住院期间不发生低血糖或发生低血糖后能及时处理。,8、病人家属对疾病的相关知识有一定的了解，焦虑恐惧程度减轻或消失。9、病人家属了解基底节区脑出血的相关知识及如何预防并发症的相关知识。10、病人无并发症发生或发生后能及时发现及处理。,护理措施,1、密切观察病员生命体征、神志、瞳孔，使血压维持在一个稳定水平；避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等2、遵医嘱及时准确用药观察用药后的不良反应。使用脱水药物时注意输液速度，观察脱水治疗效果，定时复查肝肾功能。3、一般护理：抬高床头1530，以利静脉回流
13、、减轻脑水肿、降低颅内压。做好皮肤护理，每1-2小时为病员翻身排背，按摩受压部位，避免拖、拉、推等动作，保持床铺及皮肤清洁干燥，及时更换被服。,4、安全指导：病员系跌倒/坠床高风险患者，反复向病员及 家属强调预防跌倒/坠床的必要性及重要性，取得他们的配合。病员神志清楚，未出现烦躁，故未实施保护性约束，予床档保护，告知家属床档使用注意事项，24小时留人陪护，防病员坠床的发生。保持病房光线柔和,无刺激，减少人员探视，防止癫痫发作。5、饮食指导：病员因注意食物的搭配多食入粗纤维，高蛋白，维生素和无机盐的食物，如：粗粮类，干豆类，蛋，瘦肉，绿叶蔬菜，鱼虾 ，绿豆，玉米渣等，另外病员因半年前有消化道溃疡
14、出血进食时速度切勿过快，过烫，应禁烟酒及腥辣的食物。,6.注意监测病员血糖变化，指导病员注射胰岛素后应及时按量进食。（家属自行注射胰岛素）经常巡视病房，指导病员外出时应随身携带糖果，如出汗，心悸，饥饿等不适立即监测血糖，预防低血糖症。 7.心理护理：向病人家属讲解病情，从心理上关心体贴病人，多与病人家属交谈安慰鼓励病人家属，减轻焦虑、恐惧，建立康复的信心和决心。,护理评价,1、病员意识清楚，生命体征平稳。2、脑组织灌注维持在正常范围内，未造成脑组织的进一步损害。3、病员诉头痛缓解，舒适感增强。4、病员未发生坠床、碰伤等。5.病员血糖得以控制，未发生低血糖症。,健康教育,1、行饮食指导，注意粗粮与细粮的搭配，准备高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、低糖份，富含膳食纤维的饮食，保持二便通畅。2、指导病员家属为病员活动左侧肢体，促进血液循环，增加肌肉张力，尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止下肢深静脉血栓形成。3、指导家属为病员勤翻身排背，及时更换被服。4、指导家属按时为病员服用口服药物，注射胰岛素后及时进食。5、注意休息，控制不良情绪，保持心态平和，避免情绪激动。6、保持病房光线柔和,空气流通，无刺激，减少人员探视，注意保暖，避免感冒和咳嗽。,谢谢大家,
