1、血液净化的抗凝技术,空军总医院肾病科 高卓,抗凝剂不足：循环管路凝血，透析效率降低，血液丢失；抗凝剂过量：透中、透后出血风险,血透时需使用抗凝剂预防体外循环管路的凝血,合理抗凝是透析成功的保证,抗凝是血液净化顺利进行的保证,天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。,没有合适的抗凝方法曾经是早期血液透析进展的一大障碍。过去的研究者曾经尝试过多种的抗凝办法。,随着时代发展，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂
2、的种类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展,Anticoagulation,标准肝素抗凝法,标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa等。,Standard heparin anticoagulation,肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法,III,II,IIa,Xa,凝血过程中的凝血酶,XIII,表面激活,磷脂表面,纤维形成,I,Ia,血小板活化、聚集
3、,Ca+,Ca+,VIII,V,凝血原理,标准肝素抗凝常用的方法,持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化法局部肝素化无肝素治疗,持续给药法体内首剂肝素：透析前515分钟，肝素按50U/kg （20003000U），由内瘘静脉端一次性注入。维持用药：肝素量1030U/kg/h（500U2000U/h），由静脉端持续滴注。必要时应随时监测凝血指标透析结束前3060分钟停止给药。,间歇给药法体内首剂肝素：透析前515分钟，肝素30004000U，由内瘘静脉端一次性注入。剂量按75U/kg。维持用药：首剂后约12小时，当ACT延长至1.5倍时，由静脉端注入肝素10002000U。之后根据每半小时复查AC
4、T的结果，追加肝素，5001500U/30min。持续给药法较间歇给药法并发症少,肝素剂量调整,依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的理想剂量。此方法计算繁琐。一般根据经验值给予首剂50U/kg。然后在首剂给予后35分钟可监测APTT或ACT，根据结果调整用量，一般使其结果延长至基础值的1.52倍（180%）。计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比。,小剂量肝素抗凝法,适用于中、低危出血倾向首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量使结果延长至基础值的140%。根据肝素剂量与APTT或ACT延长的时间成正比的规律来调整剂量。维持剂量：可予
5、600U/h追加，根据复查凝血指标调整。,局部肝素抗凝法,适用于活动性出血、高危出血倾向者透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。,首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精蛋白，约10mg/h。如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。,局部肝素化抗凝方法,肝素由动脉端输入，鱼精蛋白由静脉回心端输入，保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用较轻微。最早由Maher提出，可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外还有反跳现象。有人认为缓慢、持续输注肝素
6、和鱼精蛋白可减少上述不良反应。,Regional heparinization,治疗中需监测APTT，分别从肝素输入点前和输入点后动脉端、鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化， 每100U肝素需要鱼精蛋白从0.71.6mg不等（平均1mg）, 须用中和试验调整。尚应注意鱼精蛋白的过敏反应。在一个小样本的临床试验中，10例高危出血患者，用该法抗凝仅1例并发出血，平均滤器使用寿命为41 h。,Dialyser/filter,肝素输入点,鱼精蛋白输入点,反映体外肝素化程度,反映体内肝素化程度,反映肝素中和程度,局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率
7、，在血液净化中有一定的应用价值，存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题反跳产生原因：,鱼精蛋白用量不足,细胞和组织破坏，释放肝素,体外循环的低温促使肝素代谢减慢,鱼精蛋白的代谢速度比肝素快，致使后期肝素浓度上升,鱼精蛋白与其他非肝素物质结合,鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管和胸导管再逐渐进入血循环,血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合物中释放。,注意标准肝素对机体凝血机制的影响,即使较低剂量的肝素, 持续较长时间仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化
8、过程中密切监测。,注意标准肝素对机体凝血机制的影响,Vande Wetering等的研究显示, 肝素抗凝维持APTT在4555s时出血危险性上升3倍，而凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT ) 则用来APTT在1535s则有显著的凝血倾向, 说明抗凝药剂量和出血并发症存在线性关系。评价患者的基础凝血功能。采用活化凝血时间（Activated clotting time, ACT）不够精确。常用滤器前激活的部分凝血酶原时间(Activated Partial Thromboplastin Time, APTT ) 延长1. 5倍或ACT维持在200250s 作为抗凝剂量范围的指
9、标。APTT只能反映抗IIa程度。,患者血浆AT-III水平降低时更易发生肝素耐药。近年发现肝素抑制血小板功能甚微，却可促使血小板活性增强，肝素诱导的血小板板减少/血栓形成综合征（Heparin induced thrombocytopenia/ thrombosis syndrome, HIT/HITTS），就是以血小板激活为主要的发病机理。伍用PGI2、噻氯吡啶、阿斯匹林等其它抗凝药，可能收到好的效果。,注意标准肝素对机体凝血机制的影响,标准肝素抗凝具有很多优点：同时标准肝素是混合物，存在许多差异性片断，导致药物结合率、清除率不同，以及其它问题：,价格低廉,使用方便,鱼精蛋白可中和,出血发
10、生率高,对血小板影响,存在耐药问题,药代动力学多变,骨质疏松,高脂血症,脱发,过敏反应,pros & cons,无肝素抗凝法,有活动性出血或有高度出血风险，禁忌应用肝素患者，需采用无抗凝剂透析。方法如下：,No anticoagulation,肝素冲洗：用含肝素3000IU/L的生理盐水鱼虫管路和透析器，开始透析时放掉预冲液；血流量尽可能打高（250-300ml/min)；定时生理盐水冲洗管路和透析器。（15-30min）。,无肝素抗凝法,需注意事项：,No anticoagulation,透析膜及透析器的选择不要同时在透析时输血或脂肪乳或其他粘稠的胶体注意滤器使用寿命可能缩短,局部枸橼酸盐抗
11、凝法,钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。,Regional citrate anticoogulation,多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率,RCA 输注方法,从动脉端输入枸橼酸钠(速率约3%7%的血流量)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸的前稀释置换液。从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙/镁浓度随后稀释液置换液输入。,R
12、CA 注意事项,输注速度应根据血流量进行调整（剂量匹配）为了避免出现代谢性碱中毒和高钠血症等，一般建议同时使用低钠和无碱基透析液。在使用局部枸橼酸盐抗凝法时，须监测血总钙、游离钙、血气等。,优点：局部枸橼酸抗凝法的优点包括滤器有效使用时间较长、无全身抗凝作用等、血流量不需太大；研究发现，局部枸橼酸抗凝（RCA）方法与常规肝素抗凝法比较，具有较高的尿素清除率和较长的滤器使用寿命，出血发生率明显减少。缺点:需要两个输液泵；需监测血钙水平,RCA 优缺点,肝素抗凝与RCA抗凝方法中滤器使用寿命的比较,低分子量肝素抗凝法,低分子量肝素阻断Xa因子的作用强于阻断IIa因子的作用, Xa/IIa为2-4:
13、1。因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2-5小时），更易估计其在体内的分布与清除。,Low molecular weight heparin anticoagulation,抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。,低分子量肝素特点,由标准肝素提取分子量集中，约40006000d，常规血透清除极少半衰期显著高于标准肝素，T1/2是后者的8倍，约为25小时。生物利用度高（静脉、皮下给药，98%以上）抗凝作用理想，出血风险降低 （安全、有效）,ATIII,五聚糖,标准肝素,Xa因子,IIa因子,低分子肝素,肝素抗凝机制,UFH v
14、s LMWH,低分子肝素在血透中应用方法,常规4小时透析时，可透前一次性注入。用量6080U/kg（总量约为40005000U）。透析5小时以上时，2/3量可透前给入，1/3量在2.5小时给入。为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用追加的方式：首剂50U/kg，每小时追加1030U/kg。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整。,尽管出血情况少些，但仍有报道。剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。安全起见，建议监测anti-Xa活性 (目标 0.250.35 U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。,不利之处：半衰期长导致代谢减慢；不能用鱼精蛋白充分中和；监测
15、手段较复杂等等。,优点：低分子量肝素可能减少出血风险；对血小板、脂代谢影响较小。,近年来在血液净化中的应用越来越多,23,肝素对血透患者脂代谢的影响 UFH vs LMWH,TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升,抗 凝 的 新 思 路,直接凝血酶抑制剂,直接凝血酶抑制剂，比如重组水蛭素（Recombinant hirudin）、阿加曲班（Argatroban）等。凝血酶是凝血反应中起核心作用的丝氨酸蛋白酶：它水解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体；激活凝血因子X；促进纤维蛋白交联形成稳定血栓的共价结构。同时，凝血酶激活凝血因子V、；激活血小板，促进血小板聚集和颗粒释放
16、。,Direct-acting thrombin inhibitor，DTI,重组水蛭素（recombinant-hirudin）,分子量6980d，半衰期60-100min，无尿患者延长至50小时。能够不可逆的抑制游离或结合的凝血酶，与肝素/PF4无交叉反应。存在问题：,使用数日后可产生抗体，影响疗效。用APTT不能很好反应剂量，应采用蛇酶活化的凝血时间，Ecarin clotting time (ECT) 。存在过敏反应。剂量较难掌握理想，小规模临床发现，连续输注会引起出血比例增加，间断给入则减短滤器寿命。,阿加曲班（argatroban）,阿加曲班是由L一精氨酸衍化而成的小分子化合物，结
17、构式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三脚架结构。与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区，从而抑制凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板聚集以及血管收缩。,阿加曲班80年代最早在日本使用，2004年获得美国FDA批准，成为HITTS治疗的首选。诺保思泰（进口）、达贝（国产）均属此类药品。对已与陈旧凝块结合的凝血酶抑制作用较强。由肝代谢，半衰期大约在l840min之间。不论有无负荷剂量，阿加曲班对APTT和ACT呈现剂量、浓度依赖性影响。实现短暂效应，达峰时间13h。停用后APTT和ACT的值迅速回到基础值。,血液净化中影响抗凝效果的因素,尿毒症患者的凝血状态,正常的
18、凝血机制可由血管血管因素、纤溶/凝血因素和血小板因素三大部分组成。三者之一的改变，都会引起凝血系统的变化。,血小板粘附聚集功能下降；凝血因子减少；贫血导致的血粘度下降是导致尿毒症患者凝血功能不良的原因。另外某些疾病导致血管条件不良可能在尿毒症血液净化治疗患者中出现（糖尿病血管病变、血管炎等）。,血管、血小板、凝血因子三个方面,膜 的 材 料,膜材影响生物相容性, 进而可影响凝血系统。在体外循环，由于管路、透析器等人工合成材料尚无法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活将不可避免。及时终止凝血的瀑布式反应，严重的凝血将不会发生。,Vande Wetering 等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗
19、, 在其它参数相同的前提下, 两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。而AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。,AN69AN69 ST,透 析 器 形 状,透析器的几何性状也影响凝血情况。大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险；平板型透析器也较中空纤维型透析器有更长的滤器寿命。, r4 p,Qb为血流量，r为空管半径， p为外压，l为空管长度， 为流体粘度,8 l ,Qb =,其它的影响因素,滤过分数过高( 20%)增加滤器凝血危险； 使用稀释肝素可使抗凝剂和血液充分混合, 延
20、长滤器寿命；在RCA方法中, 最好另选静脉回路补钙，否则可致静脉壶凝血；血浆AT-III水平；低AT-III影响抗凝效果；合并凝血功能障碍；抗凝技术的使用经验。,影响因素的概括,一、患者因素血小板计数及功能组织因子途径的凝血活化自然抗凝物质的减少：抗凝血酶、肝素辅助因子II、活化的蛋白C、组织因子途径抑制物等纤溶抑制血制品的输注,打折或位置异常血管充盈部位改变胸腔负压导管的形状、长度、口径,二、血管通路因素,导管异常回折于腋静脉,三、体外循环因素,滤器特性 (材质、形状、表面积、纤维长度、微孔大小、肝素涂层)管路(材质、涂层)气室中血与空气接触面暂时的血流速减低,四、治疗模式因素,血流量以动脉
21、压作为维持循环动力的血液净化治疗方式（如CAVH等）, 低血流量预示着高凝血风险；滤过分数 稀释方法 前稀释法减少滤器凝血发生率。,过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活。,五、护理因素,机器报警处理时间血管通路穿刺技术治疗参数的观察记录,抗凝技术总结,无出血倾向,未分段肝素：APTT延长1-1.5倍低分子量肝素：抗Xa活性0.25-0.35U/ml不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝,停用肝素或低分子肝素使用局部枸橼酸抗凝进行全身性血栓预防如果具备监测手段，可以用戊聚糖、比伐卢啶、阿加曲班、硫酸皮肤素、萘莫司他,肝素诱导的血小板减少,抗凝技术总结,有出血倾向,局部枸橼酸抗凝可考虑无抗凝剂治疗，尤其是凝血机制紊乱者可考虑前列腺素,前列腺素+未分段肝素/低分子肝素使用前稀释法局部枸橼酸抗凝+全身性抗凝,有血栓倾向,为患者制定恰当的血液净化抗凝策略,患者因素血管通路因素体外循环因素治疗模式因素护理因素,熟练掌握凝血相关病理机制全面考虑影响凝血的相关因素充分借鉴既往临床研究之经验,Thank you!,
