1、http:/,The peoples Hospital of Danyang,仁爱诚信奉献 和谐精业创新,子宫肌瘤护理查房,丹阳市人民医院张佳,什么是子宫肌瘤？,子宫肌瘤( myoma of uterus)，又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见，本病确切病因不明，现代西医学采取性激素或手术治疗，尚无其他理想疗法，子宫肌瘤好发于卵巢功能较旺盛的3045岁的妇女，50岁以后，由于卵巢功能明显衰退，肌瘤大多自行缩小。,什么是子宫肌瘤？,什么是肌壁间肌瘤 ？,肌瘤位于肌壁内
2、，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070%。,什么是浆膜下肌瘤 ？,肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤,什么是粘膜下肌瘤 ？,肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10%-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。,什么是子宫颈肌瘤 ？,较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性
3、子宫肌瘤,发病机制,1、大体子宫肌瘤是实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位，大小悬殊，甚至几十至百个肌瘤同时生长，一般小肌瘤多为圆球形，但长大或多个肌瘤互相融合时，则成为不规则的形状，肌瘤组织质地较子宫为硬，在直视下，从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位，肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁，肌瘤多会从肌壁间跃出，且极易从假包膜将肌瘤剥出，肌瘤血液供应多来自假包膜，肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。,2、镜下子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，平滑肌细胞大小均匀，排
4、列呈栅栏状或旋涡状结构，纵切面细胞呈梭形，大小较一致，杆状核;横切面细胞呈圆形，多边形，圆形核位于中央，胞浆丰富，肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关，突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫，使内膜变薄，腺体压扁，互相靠近，腺上皮呈立方形或扁平状，排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。,3、变性主要为各种原因引起的退行性变，退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致，多与临床症状无关。,临床表现,1,月经改变 、继发性贫血,4,5,3,2,6,不孕,腹块,白带增多,腹痛、腰酸、下腹坠胀,压迫症状,临床表现,（一）月经改变:为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及
5、内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。 继发性贫血:长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。,临床表现,（2）腹块:患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。当清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及，质地坚硬，形态不规则。,临床表现,（3）白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多;悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面
6、易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。,临床表现,（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀:患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。下腹坠胀、腰酸背痛常见，且经期加重。,临床表现,（5）压迫症状:肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。,临床表现,（6）不孕:文献报道占25%40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。,辅助检查,1、超声检查 2、探测宫腔 3、X光平片 4、诊断性刮宫 5、子宫输卵管造影 6、宫腔镜检查 7、腹腔镜检查 8、CT与MRI,治疗,1、随访观察若
7、肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。,治疗,2、药物治疗肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。（1）雄激素:可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。,（2）黄体生成激素释放激素类似物(LHRH)：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素
8、水平，适用于治疗小肌瘤(2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。LHRH每日肌注150mg，连续使用36个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。LHRH不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松,治疗,3、手术治疗若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：（1）肌瘤切除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部
9、用肠线缝扎或用血管钳钳夹2448小时后取去血管钳，或直接切除之。（2）子宫切除术:肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。,案 例,护 理 评 估一般资料6床 ，许玉彬，女 ， 52岁，镇江丹阳区 初中文化，无业人员。主诉：发现子宫增大三年。,现病史1,患者因“发现子宫增大三年”入院，入院予二级护理，普食，监测血压、阴道擦洗完善各项辅助检查等治疗。,现病史2,入院时查体：T36.8，P80次/分,R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养可。,现病史3,01-09
10、 患者在腰麻下行全子宫+双附件切除术。 予09：50返回病房，神志清楚，T：37.0 P：73次/ 分 R：18 次/分 Bp：120 / 80 mmHg，spo2：99%，予低枕平卧位，术后予一级护理、禁食、保留导尿、留置皮下引流管一根，吸氧、心电监测、补液、抗炎等治疗。管道评分5分，疼痛评分 0分，跌倒评分3分。Barthel指数20分，予全部生活护理，压疮评分12分，予防褥疮护理。,既往史、过敏史、家族史,既往史、过敏史、家族史:无,五方面,饮食：患者平时日常生活规律，一日三餐以米饭为主，食欲可。睡眠：每日睡眠约7-8小时。排泄：大便每日一次，小便每日6-7次。嗜好：无烟酒嗜好。自理情况
11、：生活完全自理。,社会心理,心理社会：患者平时性格开朗，家庭和睦，此次住院费用属于新农合。,体格检查,T：38P：80次/分R：20次/分BP：120/70mmHg,辅助检查,磁共振示：子宫形态饱满，质地不均并肌瘤（又后壁见90*49mm）子宫内膜增厚、回声欠均。 01-08 肾功能：葡萄糖7.4mmol/l,术前护 理 诊 断 1,焦 虑与担心疾病预后有关护理目标:患者一天内能了解疾病相关知识、积极配合治疗。,术前护 理 措 施 1,1、经常巡视病房，关心体贴患者，稳定情绪。耐心解答患者提出的疑问。2、鼓励患者说出心理的感受，向患者讲解疾病知识、治疗方案，使其对将要采取的治疗方案有所了解，减
12、轻恐惧感。3、观察患者情绪反应，及时给予指导和帮助，做好患者的心理护理。,术前护 理 诊 断 2,知识缺乏缺乏手术及麻醉知识护理目标:患者一天内能说出疾病治疗护理的相关知识。,术前护 理 措 施 2,1、关心体贴患者，稳定情绪。耐心解答患者提出的疑问。2、向患者讲解疾病知识、治疗方案，使其对将要采取的治疗方案有所了解，减轻恐惧感。3、对患者实施饮食、活动、排泄、术后锻炼等有关指导。,术后护 理 诊 断 1,潜在并发症出血护理目标：患者住院期间未发生出血,术后护 理 措 施 1,1、严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，每60分钟测量1次，至平稳后每天测量1-2次。2、注意病人面色、意识、表情的变化。
13、3、观察病人肢体温度以及末梢循环状况。4、观察阴道流血情况，如流血过多时，立即通知医师抢救处理。5、观察伤口敷料处渗血情况，如渗血多应及时通知医师查找原因，并及时更换敷料。,术后护 理 诊 断 2,舒适的改变 疼痛 与手术创伤有关护理目标：患者两天内舒适度得到提高。,术后护 理 措 施 2,1、保持病室安静，操作尽量集中、轻、稳，勿过多打扰患者，术后六小时取舒适卧位以减轻腹部肌张力。2、疼痛剧烈时，遵医嘱合理使用止痛剂。3、做好患者的心理护理。,术后护 理 诊 断 3,自理能力下降与手术有关护理目标：患者住院期间自理能力得到提高。,术后护 理 措 施 3,1、将呼叫器放在可及之处，加强巡视。2
14、、做好患者的基础护理，协助患者翻身、进餐、大小便3、经常巡视病房，了解患者生活需求。,术后护 理 诊 断 4,有引流效能降低的危险与管道中纤维素堵塞管路有关护理目标：患者引流期间引流通畅,术后护 理 措 施 4,1.接触病人前后洗手，防止交叉感染。2.为病人执行各项治疗、操作、吸痰时严格遵守无菌技术。3.有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。的发生。4.按医嘱使用抗生素。,术后护 理 诊 断 5,潜在并发症肠粘连、肠梗阻护理目标：患者住院期间未发生肠粘连、肠梗阻,术后护 理 措 施 5,1、麻醉作用消失后，协助患者床上翻身。2、协助患者进行肢体主动、被动活动 3、病人能掌握肢体功能锻炼的方法，并能坚持每日行功能锻炼。,术后护 理 诊 断 6,潜在并发症：下肢静脉血栓护理目标：患者住院期间未发生下肢静脉血栓,术后护 理 措 施 6,1、协助患者进行肢体主动、被动活动 2、病人能掌握肢体功能锻炼的方法，并能坚持每日行功能锻炼。,术后护 理 诊 断 7,知识缺乏缺乏糖尿病的知识护理目标：患者住院期间能说出糖尿病饮食的相关知识。,术后护 理 措 施 7,护理措施：1、关心体贴患者，耐心解答病人提出的疑问。2、向患者讲解糖尿病的相关知识，保持患者情绪稳定，正确的态度面对今后的生活 。,,谢 谢 大 家,
