1、急性心力衰竭诊断和治疗指南,（2010年）,急性心衰的流行病学,美国每年心衰的总发病率为0.23-0.27%，过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次，急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的163179，其中男性占567，年龄60岁以上者超过60。,急性心衰的临床分类,1急性左心衰竭2急性右心衰竭3非心原性急性心衰：(1)高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病(心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。,心衰定义,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心
2、功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性心衰的病因,急性心衰可以突然起病（15一20)或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩性心衰；多数合并有器质性心血管疾病，主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从368和80增至456和129，而风湿性心脏病则从344降至186,急性
3、左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。,3急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高
4、血压患者。,急性左心衰竭的病理生理机制,1急性心肌损伤和坏死：缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况。(1)急性心肌梗死：(2)急性心肌缺血：(3)原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。,2血流动力学障碍：(1)心排血量(co)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。(3)右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。,3神经内分泌激活：交感神
5、经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环。4心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。5慢性心衰的急性失代偿促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。,急性左心衰竭的临床表现,1基础心血管疾病的病史和表现： 大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,2常见诱发因素：(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性；(2)心脏容量超负荷；(3)严重感染，尤其肺炎和败血症；(4)严重颅脑损害
6、或剧烈的精神心理紧张与波动；(5)大手术后；(6)肾功能减退；(7)急性心律失常如室性心动过速、心室颤动、心房颤动或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；(8)支气管哮喘发作；,(9)肺栓塞；(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫革、B受体阻滞剂等；(12)应用非甾体类抗炎药；(13)心肌缺血(通常无症状)；(14)老年急性舒张功能减退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜铬细胞瘤,3早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次分，可能是左心功能降低的最早期征兆。
7、继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,4急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性罗音和哮鸣音。,5心原性休克：(1)持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30 min以上。(2)组织低灌注状态：皮肤湿
8、冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/分；尿量显著减少(20ml/h)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。 (2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,这三种分级法均以I级病情最轻，逐级加重，级为最重。以Forrester法和临床程度分级为例，由l级至级的病死率分别为22、101、224和555。,急性左心衰竭的监测方法,(一)无创性监测(I类，B级) 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪
9、持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。(二)血流动力学监测1适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和(或)心原性休克的患者。2方法：(1)床边漂浮导管(I类，B级)；(2)外周动脉插管(II a类，B级)；(3)肺动脉插管(II a类，B级)。,急性左心衰竭的鉴别诊断,应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病(COPD)尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合征)以及非心原性休克等疾病相鉴别。,急性右心衰竭的诊断和鉴别诊断,急性右心衰竭的诊
10、断需根据病因。1右心室梗死伴急性右心衰竭：2急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭3右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。,急性心衰诊断和评估要点,应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部x线检查、超声心动图和BNPNT-proBNP)作出急性心衰的诊断。并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难。系由肺淤血所致。严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNPNT-proBNP作为心衰的生物学标志物。对急性左心衰竭的诊
11、断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者：Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。,急性心衰的治疗,一、临床评估与治疗目标二、急性左心衰的处理流程三、急性左心衰的一般处理四、急性左心衰的药物治疗五、急性右心衰的治疗六、非药物治疗,一、临床评估与
12、治疗目标(一)临床评估 对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：(1)基础心血管疾病；(2)急性心衰发生的诱因；(3)病情的严重程度和分级，并估计预后；(4)治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。,(二)治疗目标1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因： 应用静脉和(或)口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止出现低血糖。对血红蛋白低于60 gL的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。,2缓解各种严重症状：(1)低氧血症和呼
13、吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；(4)淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。,3.稳定血流动力学状态,维持SBP90mmHg： 纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。,4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡： 静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症(110 mmolL)者应根据计算所得的缺钠量，静脉给
14、予高张钠盐如3-6氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/31/2，尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。,5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6降低死亡危险，改善近期和远期预后。,三、急性左心衰竭的一般处理,1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15-20 min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 mm Hg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。,3.吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指
15、端血氧饱和度90)。 (1)鼻导管吸氧:低氧流量(1-2 L/分)开始,如仅为低氧血症,动脉血气分析未见CO2潴留,可采用高流量给氧6-8L/min.酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂,改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50-70酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。(2)面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,4做好救治的准备工作： 至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导
16、联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。,5饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐(6-8次d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。,6出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每天水出入量负平衡约500 ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000
17、 ml/d，甚至可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3-5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。,四、急性左心衰竭的药物治疗,(一)镇静剂 主要应用吗啡(II a类，C级)：用法为2550mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶5
18、0-100 mg肌肉注射。,(二)支气管解痉剂 一般应用氨茶碱0.1250.250 g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10 min)，46 h后可重复一次；或以0.25-0.50mgkg-1h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25-0.50 g静脉滴注，速度为2550mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,(三)利尿剂1应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿
19、剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。,2药物种类和用法：首选呋塞米，先静脉注射2040 mg，继以静脉滴注540 mg/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。亦可应用托塞米1020 mg或依那尼酸2550 mg静脉注射。襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯20-40mgd。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。,3.注意事项：(1)伴低血压(收缩
20、压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90-110 mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压18mm Hg的患者。通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0 mg。,5)ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(类，A级)，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。,4注意事项： 下列情况下禁用血管扩张药物：(1)收缩压90 mmHg
21、，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；(3)梗阻性肥厚型心肌病。,(五)正性肌力药物1应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。,2药物种类和用法如下。1)洋地黄类(IIa类，c级)：此类药物能轻度增加C0和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。 一般应用
22、西地兰 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，24 h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。2)多巴胺(IIa类，c级)： 250-500 ug/min静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。,3)多巴酚丁胺(II a类，C级)： 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益.用法:100-250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。,4)磷酸二酯酶抑制剂： 米力农,首剂25-50ug/kg静脉注射
23、(大于10 min)，继以0.25-0.50 ugkg-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5-0.75 mg/kg静脉注射(大于10 min)，继以5-10 ugkg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。,5)左西孟旦(II a类，B级)： 是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白c促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。
24、用法：首剂12-24ug/kg静脉注射(大于10 min)，继以0.1 ugkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压2.5 Lmin-1m-2 ：(2)尿量1mlkg-1h-1 ；(3)血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；(4)呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；(5)降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。,(二)机械通气 急性心衰者行机械通气的指征：(1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；(2)合并I型或型呼吸衰竭。1无创呼吸机辅助通气： 分为持续气道正压通气(CPAP)和双相间歇气道正压通气(BiPAP)两种模式。 1)作用机制：通过气道正压通气可改善患者的通气状
25、况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO：潴留，从而缓解I型或型呼吸衰竭。,2)适用对象：I型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限:不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促(频率25次/min)、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,(三)血液净化治疗(IIa类，B级)1机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒
26、索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。,2适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一时可以考虑采用：(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；(2)低钠血症(血钠500umolL或符合急性血液透析指征的其他情况。,3不良反应和处理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。,(四)心
27、室机械辅助装置(II a类，B级)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。,(五)外科手术,1冠心病： (1)不稳定性心绞痛或心肌梗死并发心原性休克。 (2)心肌梗死后机械合并症：心室游离壁破裂。室间隔穿孔。重度二尖瓣关闭不全2心瓣膜疾病3急性主动脉夹层4其他疾病,急性心衰处理要点,确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗。继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,病情严重或有血压持续降低(加。提示治疗有效。预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,
