1、晕厥的鉴别诊断与临床处理（附癫痫的临床诊治与心脏手术关系）,武汉亚心医院ICU祝建宙,晕厥的一般概念,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能 “醒过来”,症状四大特点,临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏
2、原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥的原因(晕厥门诊),Orthostatic,CardiacArrhythmia,StructuralCardio-Pulmonary,*,1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition,2Drug InducedANS FailurePrimarySecondary,3BradySick sinus
3、AV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome,4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension,5,Cerebro-vascular,Neurally-Mediated,Unknown Cause = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2007; 37: 1921-1928,Steal SyndromeTIAEpilepsy, 3000 HV interval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞,脑 电 图,非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常,不明原因晕厥,仍然有死
4、亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥病史+体检+心电图,确诊/不明,不明晕厥病史+体检+心电图,耳鼻喉检查,内分泌检查,神经系统检查头颅CT经颅血管超声 MRI EEM,心血管病性晕厥Holter倾斜试验UCG冠脉造影运动试验晚电位,（ 3 ）危险程度评估,高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6% ）
5、合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,晕厥的治疗,晕厥的治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育,器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电
6、生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),ICD- 适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 临床
7、推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated
8、 Reflex Syncope(NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征 (CSS)场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制:不当的、过强的神经反射临床 机制 :,心率减慢血压下降,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型:- 心脏抑制型- 混合型,类型:- 血管抑制型,类型:- 心脏抑制型- 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压,3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症
9、状,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,神经介导性晕厥的特点,分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断TTTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Malone
10、y et al., AHJ, 1994,心律失常%病窦综合症25病窦综合症 + AV 阻滞10AV 阻滞42房颤 + AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,19962000年阜外医院起搏治疗适应证,心律失常%病窦综合症50.9病窦综合症 + AV 阻滞4.6AV 阻滞26.9房颤 伴RR长间歇16.8血管迷走性晕厥 0.8,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02),I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压
11、引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓,小结,晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好18-47%的晕厥为不明原因,癫痫的临床诊治 （Epilepsy）,定义,以大脑半球神经元反复发作性异常放电导致中枢神经系统暂时性功能失常的一组综合症状群。,病 因 和 分 类,* 特发性癫痫
12、（原因不明）* 症状性癫痫 继发于中枢神经系统本身疾病 继发于非中枢神经系统疾病,*脑血管病,感染,变性,先天畸形,外伤,肿瘤,遗传异常,* 症状性癫痫,营养、代谢疾病,中 毒,围生期疾病,高热惊厥后遗症,结构的改变 病灶神经元的坏死或缺失 邻近部位神经元的结构紊乱 胶质细胞增生 对称性细胞体和树突减少生化学改变 谷氨酸脱羧酶减少，谷氨酸和谷氨酰胺增加 钙离子进入细胞内增加 钾离子大量溢出电位的改变,癫痫的发病机制,痫性活动传播,原发灶的“点燃”,抑制性神经元兴奋,痫性活动停止,抑制性突触活动,兴奋性突触活动,神经元同步放电,传统的癫痫国内分类,一、全身性大发作二、失神性小发作三、局灶性癫痫四
13、、精神运动性发作,诊断的依据*以临床表现为主的原则*非常重视目击者的叙述*尽可能详尽的家族史,诊 断,主要的辅助检查,脑电图技术 (EEG)计算机断层扫描技术 (CT)磁共振扫描技术 (MRI)正电子发射扫描技术 （PET),癫痫的诊断和鉴别诊断,癫 痫?,病 因,晕厥,癔病,A-S综合征,TIA,是,症状性,原因不明,中枢性,全身性,特发性,?,否,偏头痛,1.继发于非中枢神经系统疾病,2.继发于中枢神经系统疾病,*脑血管病,感染,变性,外伤,肿瘤,电解质紊乱,代谢异常,药物不当,全身感染,痫性发作de病因诊断,何时开始抗癫痫药治疗,短期内已有两次或更多次发作曾有癫痫持续状态发作史者一旦诊断
14、成立，即使未发现病因，也应建议开始治疗。,癫痫的治疗,抗癫痫的药物治疗病因和原发病的治疗心身治疗,不,随 诊,是,全身性或未分类癫痫,局灶性癫痫,丙戊酸钠,卡马西平,二 线药 物,拉莫三嗪,失神发作用乙琥胺,丙戊酸钠,苯妥英或一种新药,是否需要治疗,药物的选择：,各种癫痫发作可选用的药物,发作类型 可选用的药物全身强直-阵挛发作 丙戊酸 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因 失神发作 丙戊酸 乙琥胺肌阵挛失张力发作 丙戊酸 氯硝基安定强直发性发作 卡马西平 苯巴比妥 苯妥因复杂部分性发作 卡马西平 丙戊酸 苯巴比妥 扑痫酮限局性运动性发作 卡马西平 丙戊酸 苯巴比妥 扑痫酮婴儿痉挛症 ACTH，泼尼松，
15、氯硝基安定,癫痫与心脏手术关系,体外循环低灌注及脑供血不足：引起脑组织缺血和缺氧，导致钠泵衰竭，钠离子大量内流，出现过度除极化而引起癫痫发作。体外循环稀释：术后持续低氧血症均可导致脑组织水肿，造成大脑皮质损伤，影响神经细胞正常生理性，引起癫痫性放电。术前脑动脉硬化：脑血管病变后遗症或术中栓子脱落，引起脑栓塞，导致脑水肿，急性颅内压升高及电解质、酸碱平衡失调，而致放电。,术后癫痫的防治,密切观察神经系统变化：对癫痫大发作者，应立即采取平卧位，头偏向一侧，迅速用压舌板放于上、下臼齿间，防止舌肌咬伤，肢体抽搐要保护大关节以防骨折。保持循环系统稳定：密切观察血压、中心静脉压，尿量变化。防止脑缺血和缺氧造成脑损害，积极防止低心排。保持呼吸道通畅，纠正缺氧：发作时要注意防止气管插管的脱落，保持插管的位置和状态，充分给氧，加强胸部体疗，超声雾化，口服祛痰药物。,药物治疗：癫病发作时应立即给镇静剂，如安定、氯硝基安定，剂量不宜过大，防止呼吸抑制及低血压。对发作较强、持续时间长者，可静脉持续应用异丙酚微泵注射。基础治疗：癫病发作者多有高热，应积极行物理降温或冬眠疗法，发作期间不要强行灌水、进食，防止呼吸道阻塞。心理治疗：恐俱、焦虑是大部分患者对突如其来的癫痴发作产生的常见情绪反映，应耐心向患者及家属说明疾病的性质，解除其精神负担和恐惧心理，同时需家属的配合和帮助，尽量使病人情绪趋于稳定。,谢谢,
