1、病历分享一例消化道大出血患者CRRT的抗凝诊治,宁波市第九医院ICU 沈启,这是一个重症患者的消化道大出血病例。希望能带给大家不平常的思考。,2018/7/19,3,病历简介,患者，杨，男性，52岁。主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于2014.8.15入院。现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合征”收住入院。,2018/7/19,4,既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-3次。体格检查：
2、T 36.9，P 81次分，R 16次分，Bp 148104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,一般情况:,血常规,生化,凝血,其它,化验,白蛋白 31 g/LCcr328umol/LBUN 26.8mmol/L,EKG:广泛导联ST-T改变肌钙蛋白：3.52ng/ml腹部超声无异常,WBC 15.58*109 /L NEUT% 71.9%HGB 139g/LPLT 169*109 /L,PT 11.7s，APTT 35.6s，FIB 2.02g/L,急诊化验指标,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠
3、脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能级 2.尿毒症 肾性高血压,入院诊断：,诊疗经过：,入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。 期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透，上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清，下机后测BP 94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，为进一步抢救转入ICU。,入ICU后体格检查：,T 36.8，P 118次分，R 18次分，Bp 7846mmHg。神
4、志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR 118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（）。,血常规,生化,凝血,其它,化验,白蛋白 21 g/LCcr925.8umol/LBUN 42.8mmol/L,EKG:未见ST-T动态改变肌钙蛋白：0.42ng/ml血气：PH7.31,PaCO2 37mmHg，钾3.7mmol/L,WBC 16.28*109 /L NEUT% 83.9%HGB 47g/LPLT 126*109 /L,PT 28.7s，APTT 68.6s，FIB 1.22g/L,入ICU化验指标,ICU入科诊断：1.应激
5、性溃疡合并上消化道大出血 失血性贫血 失血性休克2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能级 3.尿毒症 肾性高血压,入科情况:神志清，反应淡漠， BP78/46mmHg,SpO2 98，心率128次分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/l。,充分扩容及输血治疗,已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。,患者上消化道出血治疗过程：一、抗休克治疗,建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶),贫血；b 37g凝血障碍：PT28.5S,立即输注红细胞,补充钙剂纠正低血钙,输注新鲜冰冻血浆500ml,升压药物的应用
6、,去甲肾上腺素静脉维持,mmHg,补液治疗：,二、对症止血治疗,PPI抑酸剂,生长抑素,留置胃管，局部凝血酶粉灌注,急性冠脉综合征再发？单纯心肌灌注不足？,EKG:窦速,ST段部分较前压低血肌钙蛋白：0.32ng/ml,监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl左右。结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH6情况下，但始终OB+，必须依赖输血才能维持血球压积。,治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重 疑问： ACS再发？,三、上血的病因治疗,停用抗凝及抗血小板药物,急诊胃镜治疗?,CRRT治疗改善高氮质血症?,上消化道急性出
7、血病人应尽早行急诊胃镜诊治,可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高,可尽早发现药物治疗不能控制的出血,可尽早行内镜下治疗，提高止血效果,消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。,患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？,治疗24小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14g/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。,治疗6小时后，BP96/55mmHg（去甲：0.67g/kg.min），心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、无尿。,
8、治疗12小时后，BP108/64mmHg（去甲：0.34g/kg.min），心率86次/分，Hb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。,经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷,CRRT治疗的评估： 必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8mol/L，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。 风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。,我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/l，循环情况初步稳定后，予行第一次CRRT治疗，做法：不抗凝
9、，采用CVVHD模式，短治疗时间（6小时），净脱水少（1000ml）。之后连续CRRT治疗3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水6000ml），3天后，患者全身水肿消退，尿素氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9mol/L。,疑问：采用何种CRRT治疗的策略呢？,愈后：,3天后，停用升压药，胃液OB转阴，血色素稳定，进食凉流质后未诉任何不适。5天后，转出ICU，继续行普通血透治疗。,CRRT的抗凝策略,CRRT治疗前应考虑的问题,重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择?如何选择适当的抗凝措施?CRRT治疗剂量选择与疗效；如何确定血流速与治疗剂量的关系；,良
10、好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施,影响滤器及回路凝血的主要因素临床常用的几种抗凝方法出血高危患者CRRT抗凝策略,影响滤器及回路凝血的主要因素,血流速滤器膜材料血液净化模式血管通路的影响,血流速,低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长,滤器膜材料,滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器,临床常用的几种抗凝方法,
11、全身性抗凝方法：局部抗凝选择：,普通肝素抗凝低分子肝素,局部枸橼酸抗凝肝素/鱼精蛋白局部抗凝,普通肝素抗凝（UH）,UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性；活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标；通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延长50%以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症；,低分子量肝素(LMWH)抗凝,LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成其分子质量小无法
12、同时结合AT及凝血酶，而仅保留对fa的作用半衰期长,CRRT中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg，追加量5-10IU/kg/h，控制fa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险,临床应用存在问题 1.监测问题：抗fa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血；48h内大出血史；24h内手术史；国际标准化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) 60s 或血小板计数 60109/L；,无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部肝素/鱼精蛋白抗凝；,
13、使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低,无肝素抗凝,无肝素抗凝,方法:CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml肝素12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时放出,不入体内.CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200-250ml/min),防止凝血.每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意调整超滤率维持出入量平衡.,局部肝素/鱼精蛋白抗凝,UH的拮抗剂为鱼精蛋白
14、，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。,局部肝素/鱼精蛋白抗凝,方法：首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定价值。存在缺点：需要反复监测凝血指标以调整用量“反跳”问题 反跳产生原因：,Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应
15、用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。,出血高危因素患者的抗凝选择,局部枸橼酸抗凝,血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用；这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：0.25-0.35mmol/L；,局部枸橼酸抗凝,抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；,选择适当的抗凝措施,选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤器寿命、提高疗效！目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；,小结,合适的抗凝措施是有效实施CRRT治疗的必备条件；具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡；普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸 抗凝、局部肝素/鱼精蛋白抗凝都是可行的选 择.,谢 谢,2018/7/19,39,
