1、中枢神经系统用药,任课教师：汪珊日期：2015年11月16日,学习内容,局麻药的给药方法及常见药物的特点镇静催眠药地西泮的药理作用，临床应用及不良反应与注意事项抗癫痫药和抗震颤麻痹药的常见药的作用，作用机制，临床应用及不良反应氯丙嗪的药理作用，临床应用，不良反应与用药护理。吗啡的作用，不良反应与用药护理解热镇痛抗抗炎药的药理作用，阿司匹林的作用，应用，不良反应及用药护理。尼可刹米和咖啡因的作用，应用及不良反应,18世纪，欧洲医生已发现一些挥发性液体或气体，可作为外科手术的全身麻醉药。1842年开始使用乙醚，麻醉期清晰，有阵痛和肌松作用，但易燃、易爆、不易控制麻醉深浅。1844年，开始用氧化亚氮
2、（笑气），阵痛作用较好，但麻醉作用较弱，常与其他全麻药合用，1847年氯仿用于手术，但使用后会使病人肝硬化，毒性大，已禁用。,概念： 局麻药是一类能在用药局部可逆性地 阻断感觉神经动发生和传导的药物。 特点： 1、在意识清晰的条件下引起局部痛觉暂时消失； 2、对各类组织都无损伤性影响。,局麻药对神经、肌肉的麻醉顺序为： 痛、温觉纤维触、压觉纤维中枢抑制性N元中枢兴奋性N元 植物N运动N 心肌血管平滑肌胃肠平滑肌子宫平滑肌,局部麻醉方法,1、表面麻醉: 将穿透力强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下感觉神经末梢麻痹。可用于鼻、咽、喉、眼及尿道等粘膜部位的手术。2、浸润麻醉：将药液注入皮下或手术切口部位
3、，使局部感觉神经末梢被麻醉。常用于浅表小手术。3、传导麻醉（阻滞麻醉）：将药液注射于神经干周围，阻断神经传导，使该神经所支配的区域被麻醉。常用于四肢及口腔手术。4、蛛网膜下腔麻醉（腰麻、脊髓麻醉）：将药液注入蛛网膜下腔，使该部位的脊神经被麻醉。常用于下腹部及下肢手术。5、硬脊膜外麻醉（硬膜外麻）；将药液注入硬脊膜外腔，使该处神经干麻醉。适用范围广，可用于颈部至下肢的手术。特别适用于上腹部手术。,普鲁卡因（Procaine）,特点： 1、毒性较小，水溶液不稳定，不耐热； 2、穿透力差,只作注射用药； 3、作用时间短(0.51h)； 4、临用前应加入少量AD，目的是延长局麻药作用时间和减少不良反应
4、。,用途：1、用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻、硬膜外麻；2、用于损伤部位的局部封闭。,镇静催眠药,1、镇静药：对CNS抑制较浅，消除燥动不安，恢复安 静情绪的药物。2、催眠药：对CNS抑制较深，诱导病人入睡或改善睡 眠状态的药物。3、镇静催眠药：抑制CNS，引起病人安静或近似生理 睡眠的药物。,正常：兴奋与抑制平衡,病理情况下：兴奋与抑制失衡,二、睡眠生理 可分两种时相：1、非快动眼睡眠（NREMS）2、快动眼睡眠（REMS),理想的镇静催眠药应除了能缩短入睡潜伏期，减少觉醒次数，延长睡眠时间外，还必须保证对REMS 和NREMS 时相没有或较少干扰。但现有的镇静催眠药（新型催眠药除外）大多主要
5、延长倦睡期（）和浅睡期（），因此都不可避免地会产生停药后REMS 的“反跳”，从而引起多梦、恶梦，甚至加重心血管疾病的症状，并造成停药困难。加之多数催眠药久用，还会产生耐受性和依赖性.,可分为为倦睡期（）、浅睡期（）、中睡期（）和深睡期（），其中、期脑电波呈现同步化慢波，故又称为慢波睡眠（SWS）。SWS与大脑皮层休息、肌肉和体力活动的恢复、躯体的生长发育、生命物质的补充等都有着非常重要的关系。,特点为眼球转动活跃、多梦、呼吸快、心率快、血压高、骨骼肌极度松弛。此时脑电波呈现去同步化快波，故又称为快波睡眠（FWS）。REMS与脑和智力发育、学习记忆和躯体疲劳的恢复等有关。,地西泮（Diazep
6、anum，安定,【体内过程】,1、口服吸收好，im吸收不规则，iv可快速显效；2、与血浆蛋白结合率高，分布容积大；3、主要经肝药酶代谢，代谢产物仍具活性。老年人、饮酒及肝功能不全的患者，t1/2都可显著延长。4、该药还易通过胎盘，并可经乳汁排泄，所以对胎儿及新生儿可产生明显影响，应予以注意。,【作用和用途】,1、抗焦虑作用 主要用于焦虑症。2、镇静催眠作用 用于失眠症、术前镇静、麻醉前给药。 特点：对FWS稍小影响，停药后少出现“反跳”多梦现象； 耐受性、成瘾性较小； 大剂量也不易出现麻醉和中枢麻痹； 安全范围大，副作用小。3、抗惊厥、抗癫痫作用 用于破伤风、小儿高热、 子痫等引起的惊厥，癫痫
7、持续状态首选安定4、中枢性肌松作用 用于肌肉痉挛、腰肌劳损及 肌僵直。,【作用机理】,GABA是中枢神经系统内重要的抑制性递质，GABAA受体是脑内主要的GABA受体，该受体与氯通道偶联，又称为GABAA受体-氯通道复合物，在其周围有GABA、苯二氮卓类、巴比妥类等化合物作用的结合点。当GABA激活GABAA受体后，可使氯通道开放，大量Cl-流入细胞膜内而发生超极化，使神经细胞兴奋性降低，引起中枢抑制作用,苯二氮卓类药物可促进GABA与GABAA受体的结合，并导致氯通道开放的频率增加，从而加强GABA的中枢抑制效应，产生镇静催眠作用,【不良反应】1、安全范围大，发生严重后果少。2、治疗量连续用
8、药可出现头昏、嗜睡、乏力等，长效类更易发生。大剂量偶致共济失调。3、长期用药产生耐受性，需增加剂量。久服可发生依赖性和成瘾，停药出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤）。程度比巴比妥类轻。 4、过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。5、同时应用其它中枢抑制药（吗啡、乙醇等）可增强毒性。可透过胎盘屏障和随乳分泌，孕妇和哺乳妇女忌用。重症肌无力患者忌用。,巴比妥类,【药物分类】,长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出中效 戊巴比妥、异戊巴比妥 3-6h 主要肝内破坏短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏超短效 硫贲妥 1/4h 全部肝内破坏,【药理作用】 巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，
9、相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,1、镇静、催眠作用：现已少用于失眠症。 特点： 缩短FWS，久用停药后可出现反跳现象； 不易唤醒，有后遗反应； 成瘾性，耐受性较大； 可引起麻醉； 毒性大，安全范围小。,2、抗惊厥：常用苯巴比妥，用于小儿高热、破伤风、子痫、脑炎及中枢兴奋药中毒引起的惊厥。3、麻醉和麻醉前给药： 麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠； 麻醉前给药：常用苯巴比妥。4、抗癫痫：常用苯巴比妥治疗癫痫大发作及癫痫持续 状态。,【不良反应】,1、后遗反应“宿醉” ：次晨出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等2、反复用药有耐受性。肝药酶诱导作用，巴比妥类药物可加速自身或其他药物
10、，如皮质激素、苯妥英钠、香豆素类等的代谢。 3、依赖性：停药后出现戒断症状。4、急性中毒：深度昏迷，呼吸抑制，反射减弱或消失，血压下降，休克。,水合氯醛（Chloral hydrate）,作用特点： 1、催眠作用快而可靠，维持时间较长； 2、不影响FWS，停药后无反跳现象； 3、大剂量有抗惊厥作用； 4、对胃肠道有强刺激作用； 5、久服也可引起耐受性、成瘾性； 6、大剂量对心脏有抑制作用。,抗癫痫药和抗震颤麻痹药,1、 癫痫：大脑局部神经元异常高频放电并向周围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性脑疾患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉功能或精神异常，并伴有异常脑电图。2、癫痫类型:局限性发作和全
11、身性发作（小发作、大发作、精神运动性发作、癫痫持续状态）3、常用抗癫痫药有苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸钠、苯二氮卓类等,苯妥英钠（PHT，大仑丁）,【体内过程】,口服吸收不规则，不宜im；有明显的个体差异； 主要经肝药酶代谢，消除速率与血药 浓度有关，为药酶诱导剂。,【作用机制】,降低细胞膜对Na+、Ca + +的通透性，抑制Na+、Ca2 + 内流，从而抑制高频反复放电，稳定神经元的膜电位，降低其兴奋性。,【作用与用途】,1、抗癫痫：为治疗大发作的首选药，对小发作无效。2、抗中枢性痛症：用于三叉神经痛、坐骨神经痛、舌 咽神经痛3、抗心律失常,【不良反应】,1、口服可引起胃肠道
12、刺激反应，静注可致静脉炎。2、齿龈增生：刺激胶原组织增生，按摩牙龈可使之降 低。,3、影响骨骼：肝药酶诱导剂维生素D代谢加速缺钙。4、神经系统反应：眼球震颤、共济失调、复视、精神错乱 5、过敏反应：皮疹、发热。6、造血系统反应：致叶酸吸收及代谢障碍，常见巨幼红 细胞贫血。7、抑制心血管：iv过快引起房室传导阻滞、心肌抑制及血压 下降。8、其他：引起男性乳房增大、女性多毛症及淋巴结肿大， 也具有致畸的作用。 久服骤停可使癫痫发作加剧。,苯巴比妥,用于除小发作外的各型癫痫。但不作为首选药（中枢抑制作用明显）。,卡马西平（酰胺咪嗪）,广谱抗癫痫药，也是治疗大发作和部分发作的首选药之一，对其他类型的癫
13、痫也有效。,乙琥胺,为治疗小发作的首选药，对其他类型发作无效。,丙戊酸钠,对各型癫痫均有效，对小发作优于乙琥胺，但对肝脏毒性大，对胎儿有致畸。,苯二氮卓类药地西泮：为治疗癫痫持续状态的首选药。硝西泮：对阵挛性发作、小发作有良效。氯硝西泮：对各型癫痫均有效，尤对小发作、阵挛性发作为佳。,抗癫痫药的选用控制癫痫大发作，苯妥英钠首选药。精神运动性发作，卡马西平是主药。小发作选乙琥胺，持续状态推安定。,抗震颤麻痹药,帕金森病（PD）是锥体外系运动功 能失控性疾病。病因： 黑质-纹状体缺乏多巴胺所致抗帕金森病药的作用原理 增加多巴胺含量 阻断胆碱受体 抗帕金森病药分类 拟多巴胺药： 左旋多巴、卡比多巴
14、中枢性抗胆碱药： 苯海索,左旋多巴,药理作用与用途,1、抗帕金森病 可缓解症状，对肌肉僵直和运动困难较好，对肌肉震颤较差。 特点： 显效缓慢 疗效与剂量和疗程有关 对抗精神病药引起的锥体外系症状无效2、治疗肝昏迷药后34h即可使患者从昏迷转变为清醒，但不能根治。,不良反应 1、胃肠反应 偶见溃疡穿孔， 出血溃疡病慎用。2、心血管反应 治疗初期 1/3出现体位低血压。心律失常-与兴奋受体有关。3、中枢N系统症状 不自主异常运动（张口，伸舌，皱眉，头部扭动等） “开-关”现象4、精神障碍： 不安、焦虑、激动、失眠等,金刚烷胺,作用特点: 快：用药数天即可获最大疗效弱： 苯海索短：连续用药68周，疗
15、效逐渐减弱。,用于：不能耐受左旋多巴的帕金森病人,溴隐亭,原理： 激动结节漏斗部和黑质-纹状体通路的DA受体。 用于治疗帕金森病，疗效与左旋多巴相近。应用：1、 抗帕金森病2、减少催乳素和生长激素的释放。用于：停乳或催乳素分泌增多症,苯海索,原理： 阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体Ach的兴奋作用用途： 不能耐受左旋多巴不良反应的患者 抗精神病药引起的锥体外系症状 轻症患者,抗精神失常药,抗精神失常药：能够治疗精神失常的药物。根 据临床用途，分四类：抗精神病药、抗 躁狂症药、抗抑郁症药及抗焦虑症药,A 精神分裂症,B 躁狂症,C 抑郁症,D 焦虑症,氯丙嗪（Chlorpromazine）又称冬眠灵
16、（Wintermin）,【体内过程】,（1）口服吸收不规则；（2）高亲脂性，易透过血脑屏障；（3）主要经肝药酶代谢；（4）主要经肾排泄；（5）剂量需个体化。,【药理作用】,主要是阻断 DA-R，另外还阻断-R 和 -R。,一、对中枢神经系统的作用,1、抗精神病作用：需长期服药，无耐受性。,精神分裂症分为两型：型以阳性症状（幻觉、妄想）为主；型以阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）为主。传统的抗精神病药对型疗效好， 型疗效差或无效。,脑内存在四条多巴胺（DA）神经通路：,（1）中脑边缘系统通路（2）中脑皮质通路（3）黑质纹状体通路（4）下丘脑垂体通路,机理：氯丙嗪能选择性阻断中脑皮质和中脑边缘系统通
17、路中D2而发挥抗精神病作用。,2、镇静：与抗精神病作用呈协同作用，易产生耐受性,机理：与氯丙嗪阻断1-R 和H1-R有关。,3、镇吐作用：有强大的镇吐作用。,作用点：（1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（CTZ） 的 D2-R，（2）大剂量直接抑制呕吐中枢。,4、影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温 调节失灵，体温随环境温度的变化而变化。,特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境 （如冰敷）下，可使体温降至34左右。,5、加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪可加强麻醉药、镇静 催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用 时，应适当减少后者的用量。,二、对自主神经系统的影响,1、- R 阻断作用
18、：主要表现为体位性低血压。,机理：,（1）阻断-R，翻转AD的升压效应,（2）抑制血管运动中枢,（3）直接扩张血管,2、阻断M-R作用（阿托品样作用）：,出现口干、便秘、扩瞳、心动过速及尿潴留,三、对内分泌系统的影响,抑制催乳素抑制因子-催乳素分泌增加； 抑制促性腺激素释放-排卵延迟； 抑制促皮质激素及生长激素的分泌。,机理：氯丙嗪阻断下丘脑垂体通路的D2-R。,【临床用途】,1、精神分裂症：特别是对以幻觉、妄想等阳性症状为主的型精神分裂症，有效率达70%以上。不能根治。2、躁狂症：可用于治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。3、神经官能症：小剂量可治疗神经官能症，消除焦虑
19、、紧张等症状。4、各种疾病及药物（除晕动症外）引起的呕吐和顽固性呃逆。5、人工冬眠及低温麻醉 氯丙嗪与异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂，具有镇静、催眠、降温、抗休克作用，用于高热惊厥、感染性休克及严重感染辅助治疗。 临床上以物理降温配合氯丙嗪用于低温麻醉。,【不良反应】,1、一般反应：,2、锥体外系反应：长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用,主要表现为：帕金森氏综合症、急性肌张力障碍、静坐不能、迟发性运动障碍等。,3、精神异常、惊厥与癫痫4、过敏反应：皮疹、接触性皮炎。肝损害，骨髓抑制等5、内分泌系统紊乱：长期用药可致乳房肿大及泌乳、排卵延迟、闭经及生长迟缓等。6、急性中毒：一次吞服大剂量氯丙嗪后出现
20、昏睡、血压下降达休克水平并出现心动过速、心电图异常。,【禁忌症】,有癫痫史者禁用昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）禁用严重肝功能损害者禁用青光眼患者禁用乳腺增生症和乳腺癌患者禁用冠心病患者易致猝死，慎用,号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.30.9mg 。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于心动过速的病人。号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20m
21、g。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症同号方。号方：异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.30.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于有呼吸衰竭的病人。号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg，普鲁卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。通用方：氯丙嗪(冬眠灵),抗躁狂抑郁症药,躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病 单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作） 双相型（躁狂和抑郁交替发作） 发病机理：,据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第五大疾病，预计年将跃升到第二位，仅次于心血管疾病。人
22、民日报官方微博今年发布数据称，中国抑郁症患者已达万人,目前我国抑郁症识别率仅为30，识别出来就医的患者也只有30，这意味着抑郁症就医率不足10。临床经验表明，80的患者如果规范治疗可以实现临床治愈，除了极少数难治型的，其他都会有所改善。近些年，我国抑郁症患病率在不停地上升，二三十年前抑郁症患者在精神专科门诊中占比也就10，现在已经超过50。,抑郁症的治疗,抗抑郁药分类,单胺氧化酶抑制剂MAOI 三环类 TCAs四环类 选择性5-HT再摄取抑制剂 5-HT和NA双重再摄取抑制剂SNRI 肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),丙咪嗪,作用机理：阻断NA能神经末梢和5-HT能神经末梢对
23、NA和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。,【作用及应用】 正常人服用丙米嗪后出现中枢抑制现象，抑郁症病人用药后却表现为精神振奋、情绪提高、思维改善、活动增加、食欲和睡眠好转。 可用于各类抑郁症、强迫症和恐怖症的治疗，但对精神分裂症伴发的抑郁症状态无效。,不良反应：1.中枢神经系统-头晕，乏力等，大剂量引起精神兴奋。癫痫患者禁用2.阿托品样作用青光眼及前列腺肥大者禁用3.心血管系统少数老人出现体位性低血压，大剂量，过速性心律失常，心电图出现P-R,Q-T间期延长。4.过敏反应-药疹等,氟西丁（百忧解）,作用机理：选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响）使
24、突触间隙5-HT增多，对突触后受体发挥作用。应用各型抑郁症，也可用于恐怖症，抑郁症合并焦虑者,全球处方量最大的药,抗躁狂症药,碳酸锂（ lithium carbonate ） 作用机制： 抑制NA和DA的释放，而不影响或促进5-HT的释放【作用及应用】治疗剂量对正常人精神活动几无影响，但对躁狂症和精神分裂症的躁狂症状有显著疗效，使言语、行为恢复正常，长期用药还可防止继发抑郁症。临床主要用于躁狂症，对精神分裂症的兴奋躁动也有效，与抗精神病药合用疗效较好。,【不良反应与注意事项】 1用药早期可见恶心、呕吐、腹泻、乏力、多尿等反应，继续用药逐渐减轻或消失。可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，停药后可恢复
25、。2.抗甲状腺作用。3治疗范围窄，血清锂超过2mmol/L即引起中毒。中毒时可出现意识障碍、昏迷、肌张力增高等中枢神经症状，应立即停药，静注0.9%氯化钠注射液加速锂的排泄。,【禁忌证】 老龄或身体虚弱者、甲状腺功能低下者、严重心血管疾病、肾病、糖尿病、脑损伤、癫痫、帕金森病、严重脱水、尿潴留及使用利尿药者禁用。,一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，伴有紧张、不安的主观感觉，可引起生理功能紊乱，甚至休克。许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛。,疼痛,在使用麻醉剂之前，惨死在外科医生刀下的人所经受的痛苦无可名状 由于手术时病
26、人十分痛苦，休克极多，迫使手术向快速方向发展。在这些快刀手中，最出名的是英国医生罗伯特李斯顿，他以手术奇快著称，人称“李斯顿飞刀”。,“李斯顿飞刀”三个特别令人胆寒的病例,在两分半钟内切下患者的腿，但由于用力过猛，同时也切下了患者的睾丸；一名颈部溃烂的少年，由于李斯顿的过分自信而导致误诊，当他用刀切开患部时，少年立即喷血不止而死；他还创造了一起历史上惟一死亡率达的手术纪录：被他以神速切下腿部的患者翌日因感染死去（这在当时相当常见），他的助手则被他失手切断手指，亦因感染而死去，另一个无辜受害者是在场观摩手术的一位名医，被他刺中两腿间的要害，因恐惧而休克致死。,1、定义：是指作用于中枢神经系统特定
27、部位，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物.2、特点：,镇痛药,（1）对痛觉有高度选择性，而对其他感觉无影响；（2）镇痛作用强大，对一切疼痛都有效；（3）镇痛同时能减轻因疼痛引起的不良情绪；（4）麻醉性镇痛药，多数易成瘾；（5）只用于已确诊的急性剧痛，禁用于慢性钝痛。,药物分类,（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。,2001年，WHO统计： 中国人使用镇痛药的数量： 占丹麦的1/100 占美国的1/80 人均用量是印度的1/8 排名在143位， 处于最不发达国家范围。 近年来我国阿片类药物
28、的使用量呈直线上升， 这主要是麻醉医师使用提升的数量。 规律性地使用阿片类药物是不容易成瘾的 （ 1/20000），远远低于社会自然成瘾率！,阿片类生物碱：,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如吗啡和可待因罂粟碱。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,阿 片 受 体,阿片受体的发现： 1973年，提出存在阿片受体 1975年，从脑内分离出内源性配基 1980年，人工合成许多阿片肽物质 1993年，受体分子克隆成功,阿片受体的分布：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室
29、及导水管周围灰质 与疼痛有关边缘系统、蓝斑核 与情绪及精神活动有关中脑盖前核 与缩瞳有关孤束核 与咳嗽反射、呼吸中枢、 中枢交感张力血压有关()脑干极后区、迷走神经背核 胃肠活动,作 用 机 制,阿片类药物与脑内不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽的作用。通过作用于CNS阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，干扰痛觉冲动传入中枢而产生镇痛作用。调节免疫细胞（T/B/单核/巨噬细胞）内阿片肽的释放而产生局部镇痛作用新型外周镇痛药的研究方向。 （不通过BBB, 避免中枢不良反应。）,吗啡（Morphine）,【体内过程】,1、口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；2、仅有少量透过血脑屏障进
30、入中枢发挥作用，并可通过胎 盘进入胎儿体内；3、主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4、大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。,机理：吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,药 理 作 用,中枢神经系统 内脏平滑肌心血管系统,中枢神经系统,镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效对持续性钝痛的效果间断性锐痛对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果神经性疼痛椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消失，对视听觉无影响,镇静、致欣快作用：消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应提高患者对疼痛的耐受力安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒部分病人可出现欣快感（euphoria）,抑
31、制呼吸 降低呼吸中枢对 CO2的敏感性 抑制呼吸调整中枢 使呼吸频率减慢，潮气量减少吗啡中毒致死的主要原因,镇咳作用,强，对各种剧咳均有效；易成瘾与激动孤束核阿片受体有关,其他中枢作用,缩瞳作用：使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一恶心呕吐：兴奋延脑催吐化学感受区阿片受体,消化道止泻，致便秘明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动回盲瓣及肛门括约肌张力提高消化液分泌减少中枢抑制，便意迟钝使胆道奥狄括约肌收缩，引起胆绞痛(阿托品可拮抗)其他提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程,内脏平滑肌,吸毒者胃肠道平滑肌
32、和括约肌张力提高，蠕动减弱，出现消化和吸收功能障碍，食欲不振，甚至完全丧失营养摄入严重不足。,心血管系统,（1）降压作用： 其原因是： A、孤束核的阿片受体，中枢交感张力降低。 B、释放组胺。（2）升高颅内压：使体内的CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高。（3）对心率及节律无明显影响,临床应用,镇痛：对各种疼痛均有效用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛镇痛作用镇静作用扩张血管作用内脏绞痛，需合用解痉药（阿托品）用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）椎管内镇痛,2 .心源性哮喘,左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱
33、及吸氧的同时，静注吗啡机制： 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷 镇静作用，消除恐惧不安 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难,伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用,癌症三级止痛级止痛适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂（非类固醇类）。阿司匹林级止痛适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。可待因加阿司匹林级止痛适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂。吗啡加阿司匹林，,3 .止泻：,用于各型腹泻以减轻症状。 常用阿片酊、复方樟脑酊 对细菌性痢疾，应合用抗生素4. 麻醉前给药、复合麻醉用药,【不良反应】,1、副作用
34、：常见的有眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、 体位性低血压；2、耐受性、依赖性及成瘾性：戒断综合症-强迫性用药-社会问题。连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒 断症状。应连续用药不超过一周。3、急性中毒：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克 措施：1.po 者高锰酸钾洗胃，注入硫酸钠和活性炭留置胃内。 2.可注射吗啡拮抗药 纳洛酮。,【禁忌症】：分娩止痛及哺乳妇女止痛、支气管哮喘及肺心病患者、颅内压增高及肝功能严重减退患者、新生儿和婴儿禁用。,可待因（Codeine）,特点： 1、镇痛作用是吗啡的1/12 2、镇咳作用为吗啡的1/4 3、成瘾性、抑制呼吸作用
35、都比吗啡弱 4、对心血管、平滑肌没有明显影响 中枢性镇咳药，用于无痰性干咳、中等程度疼痛。,哌替啶（Pethidine，度冷丁）,是目前临床常用的人工合成镇痛药，口服易吸收，临床常用注射给药，能透过胎盘屏障，肝代谢，肾排泄。药理作用与吗啡基本相同。【特点】：1、镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；2、镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相同，成瘾性小于吗啡；3、无镇咳、缩瞳作用；4、少有致便秘作用，大剂量也可使支气管平滑肌收缩；5、不延缓产程。,【用途】：,1、镇痛： 剧烈痛，如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等； 胆、肾绞痛宜合用阿托品； 可用于分娩止痛，但临产前2-4h内不
36、宜用2、代替吗啡用于心源性哮喘3、麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少 麻醉药用量。4、人工冬眠：度冷丁与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗 法。 禁忌症与不良反应与吗啡相似,美沙酮 药理作用与吗啡基本相似，镇痛作用强度与吗啡相当，耐受性和成瘾性发生较慢，口服美沙酮可减弱吗啡和海洛因的成瘾性，广泛用于治疗吗啡和海洛因的成瘾，还可用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。 芬太尼 作用与吗啡相似，是一短效、速效、高效的镇痛药，镇痛作用较吗啡强80倍，也能抑制呼吸中枢、反复用药能产生依赖性等。主要用于麻醉辅助用药或治疗急性术后痛和慢性痛。,镇痛新（喷他佐辛） 镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗
37、啡的1/2 ，成瘾性小，已列为非麻醉品，适用于各种慢性疼痛。 二氢埃托啡 是我国生产的镇痛药，为阿片受体激动药。其镇痛作用最强。小剂量间断用药不易产生耐受性，大剂量持续用药则易出现耐受，也可产生依赖性。,阿片受体阻断药-纳洛酮 对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用。临床上用于阿片类药急性中毒，解除呼吸抑制及其他中枢抑制症状。能诱发戒断症状。,解热镇痛抗炎药,一、定义： 是一类具有解热、镇痛、抗炎抗风湿（除苯胺类外）作用的药物。也称为非甾体抗炎药（NSAIDs）。由于阿司匹林是本类药物的典型代表药，故也成为“阿司匹林类药物”。,二、共同的作用机理： 抑制环氧化酶（COX）， 使前列腺素（PG）合成减
38、少，发挥解热、镇痛、抗炎等共同的药理作用。,氯丙嗪与解热镇痛药对体温影响的区别,（一）解热作用,【特点】1.降低高热病人的体温，对正常人体温无影响。2.作用部位在中枢。通过抑制体温调节中枢，主要影响散热。,发热是机体的一种防御反应，也是诊断疾病的依据之一。因此，不宜见热就解。由于T过高能消耗体力，并引起头痛、失眠、惊厥等，解热对症疗法很有必要。对小儿、年老体弱慎防虚脱。,(二）镇痛作用,【特点】：1、对轻、中度疼痛，慢性钝痛效果显著，但对内脏平滑肌绞痛及剧痛无效。2、镇痛的同时不产生欣快感，无成瘾性，长期应用，耐性和依赖性的产生较慢，程度较低。,3、作用机理：抑制炎症部位PG合成，作用部位在外
39、周。,痛的产生：,（三）抗炎、抗风湿作用,这种作用除苯胺类外，都可以控制风湿，类风湿病的症状，不能根治，也不能控制并发症。 作用原理： A、抑制PG合成；抑制环加氧酶（COX）PG合成减少，产生抗炎、抗风湿作用。PG是参与炎症反应的体内活性物质，对致炎致痛物质有增敏作用。 B、稳定溶酶体膜。,环氧化酶（ COX）有两种同工酶，简称COX-1 与COX-2，两者为同分异构体。COX-1存在于血管、胃和肾等组织，可参与血管紧张度的调节等一些生理反应。COX-2 则存在于炎症组织中，由细胞因子和炎症介质诱导产生。发现抗血栓作用和胃出血等不良反应与抑制COX-1 有关；而解热、镇痛、抗炎作用则与抑制C
40、OX-2 有关。,分类：一、按其结构不同分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、灭酸类、丙酸类、乙酸类、苯丙噻嗪类等二、根椐对COX 的选择性，还可将解热镇痛药分为：1特异性抑制COX1 的药物：阿斯匹林。2非特异性抑制COX1 的药物：乙酸类、灭酸类、苯丙噻嗪类、丙酸类等。3选择性抑制COX2 的药物：美洛昔康、尼美舒利。4特异性抑制COX2 的药物：塞米昔布。,公元前1550年，人们就已经知道柳树叶可以止痛 。 1874年，苏格兰医生麦克拉根用柳树皮提取物成功地降低了风湿病患者的体温，并缓解了患者的疼痛和浮肿。 随后，其他科学家从柳树皮中分离出水杨酸，并制备出水杨酸钠，也证明了它的退热、止痛和消炎作用。 水杨酸钠味道比较苦，而且服后人会感到胃十分不舒服。1897年，德国拜耳公司化学家费利克斯霍夫曼，改造水杨酸钠,制成乙酰水杨酸。 拜耳公司在1899年以Aspirin给此药注册。 现在全球每年约消耗近一千亿颗阿司匹林药片 .,
