1、,第十二章 乳房疾病病人的护理,授课：刘爱侠,Contents,目,录,目的要求,解剖生理概要,第26肋骨水平Cooper韧带,乳腺组成,1520个腺叶 腺小叶 腺泡,淋巴输出途径,至腹股沟淋巴结,胸大肌外缘淋巴管,腋窝淋巴结,锁骨下淋巴结,锁骨上淋巴结,胸骨旁淋巴结,对侧乳房,淋巴结群,中央,外侧肩胛下胸肌,腋尖,淋巴结群,锁骨下,乳房是如何发育的？,乳房受哪些激素的影响？,月经周期对乳房的影响,外上,外下,内上,内下,1、视诊： 对称性，皮肤情况， 乳腺情况2、触诊：四个象限由浅入深触诊。3、注意事项：,乳房,检查方法,注意事项,不能抓捏乳腺，以免误诊一般先查健侧，后查患侧,腋窝、锁骨下、
2、锁骨上触诊,腋窝淋巴结右手扪查左腋，左手扪查右腋,特殊检查,1. X线钼靶片：乳腺癌表现2. 其他检查：B超、红外线扫描3活检病理：针吸、切除肿物,为什么乳房最容易得病？,乳房有哪些常见疾病？,01,急性乳腺炎,急性乳房炎,好发于产后哺乳期初产妇，产后34周更为多见主要致病菌：金葡菌,【病因病理】,2.细菌入侵 -乳头皮肤破损 -婴儿患口腔炎或含乳头睡眠,1.乳汁淤积,乳头发育不良妨碍哺乳 乳汁过多或婴儿吸乳少乳管不通，影响排乳,【临床表现 】,局部症状：红、肿、热、痛全身中毒症状 患侧腋窝淋巴结肿大较短期内形成脓肿,【治疗原则】,患乳暂停哺乳局部热敷、理疗应用抗菌药物中药治疗脓肿处理,控制感
3、染，排空乳汁,【护理诊断】,体温过高 与炎症反应有关疼痛 与乳汁淤积、乳房感染、脓肿切口引流有关知识缺乏 缺乏哺乳期乳房保健知识焦虑 与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关潜在并发症：脓毒症、乳瘘,【护理目标】,病人的感染被控制，疼痛缓解并发症可及时预防或处理自我保健能力提高,【护理措施】,1.积乳的处理 教会或协助病人使用吸乳器。健侧哺乳时，保持乳头清洁，观察乳汁颜色,2控制感染炎症早期热敷、理疗避免挤压遵医嘱抗生素治疗高热处理,蒲公英、芒硝外涂金黄散、鱼石脂软膏25硫酸镁溶液湿敷,3脓肿引流的护理切口应循乳管方向作放射状，切至乳晕处止，避免损伤乳腺导管形成乳瘘观察脓汁色泽、量及气味变化敷料渗湿及
4、时更换,4疼痛护理环境舒适协助翻身及日常生活料理避免撞击乳房使用哺乳文胸必要时止痛药,5终止乳汁分泌适应证：感染严重、并发乳瘘。方法：炒麦芽60g，用水煎分2次服，每日1剂，连服23日；口服己烯雌酚1-2mg，每日3次，连服3日；肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，直至收乳为止。,关键在预防保持乳头和乳晕清洁矫正乳头内陷养成良好的哺乳习惯预防乳头破损或皲裂,【健康教育】,按摩疗法,手动挤奶,矫正乳头内陷,手术治疗乳头内陷,【护理评价】,1病人舒适程度，乳房的症状和体征是否缓解。2切开引流术治疗，其引流及愈合是否顺利，是否发生乳瘘等情况，经处理后有否缓解。3病人能否正确描述急性乳房炎预防
5、相关知识。,02,乳房囊性增生病,【病因】,多见中年妇女是内分泌障碍性增生病，病因不明与卵巢功能失调有关不是肿瘤增生但可在此基础上发生肿瘤,【病理】,按其形态分 单纯性小叶增生囊性小叶增生 腺性小叶增生,【临床表现】,疼痛: 呈周期性-月经前及经期发生或加重增厚或肿块乳头溢液-棕色/血性液体,乳腺增生与乳癌的关系,乳腺癌 的形成过程,治疗原则,对症治疗中药治疗 有乳癌家族史，可活检增生明显，乳房切除,减轻疼痛可口服5碘化钾5ml，每日三次。维生素E50mg，每日3次。中成药如逍遥丸散、小金丹等可减轻症状。,03,乳房纤维腺瘤,【病因】,雌激素是刺激因子小叶内纤维细胞对雌激素的敏感度异常增高发生
6、于卵巢功能期,【病理】,以小叶内纤维细胞增生为主周围有纤维包膜组织形态分：管内型管外型混合型,临床表现,发病年龄20-25岁无症状肿块：多单发，表滑，质硬，易推动肿块大小与月经无关,辅助检查,X线钼靶片：见肿块影边界清见透光环,乳房肿块切除术,【治疗】,手术切除良性瘤有恶变可能,04,乳管内乳头状瘤,【病理】,大导管乳头状瘤：发生于输乳管壶腹，导管扩张。多发性乳头状瘤：发生于中小导管，有癌变倾向。（癌前变）,【临床表现】,发病年龄40-50岁经产妇 乳头血性溢液-首发症状多发乳晕区（壶腹部）肿块,辅助检查,不易触及肿块，选用乳管造影有助于诊断。,【治疗原则】,单发者：切除整个病变导管系统多发者
7、：乳腺单纯切除癌变者：根治术,05,乳腺癌,发病率,女性最常见恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的710,美国适龄妇女普查乳癌检出率为1/8,中国：乳癌发病年龄年轻化非常严重 高发年龄段为3049岁,好发年龄：40-60岁,古人对乳腺癌的认识,【病因及发病机制】,病因不明，与雌激素有关。高危人群：（1）初潮12岁，绝经晚（2）个人史：未育、晚育、未哺乳（3）家族史（4）乳房良性病（5）内分泌功能紊乱致癌（6）高脂饮食 (7)胸部放射线接触史,转移途径,局部扩散：皮肤、胸筋膜和胸肌淋巴转移：最常见血运转移:肺、骨、肝好发血运转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。,淋巴转移,腋窝淋巴结转移胸骨旁
8、淋巴结转移,转移途径,淋巴转移,乳癌（癌细胞）,腋窝淋巴结,锁骨下淋巴结,锁骨上淋巴结,胸骨旁淋巴结,静脉,肺、骨、肝等组织,【临床表现】,1乳房肿块,2乳房外形改变 随着癌肿增大，侵及周围组织可引起乳房外形变化。,3.表现为两侧乳房不对称，病灶局部凸起，患侧乳头抬高或凹陷,1.累及Cooper韧带，早期出现“酒窝征”,2.若堵塞皮下淋巴管，皮肤呈“桔皮样”变,4.晚期肿块固定、外突明显，出现多发结节围绕原发病灶，称卫星结节,5.癌肿破溃呈菜花状，分泌物恶臭。,80以上的乳癌以乳房肿块就诊。好发乳房的外上象限（45%50% ）。呈无痛 、单发、表面不光滑，质硬 、分界不清楚 的肿块,特殊型的炎
9、性乳癌 表现为乳房明显增大，伴随急性炎症改变，晚期出现乳房 内肿块，预后极差。乳头湿疹样癌 （少见） 乳头和乳晕区呈现湿疹样变化，病变继续发展，可们及肿块，预后较好。,3乳头溢液 少数病人出现乳头溢液症状，其液体以血性分泌物多见。,4淋巴结肿大 乳癌淋巴结转移最初多见于同侧腋窝。肿大淋巴结早期为散在、质硬、无痛、易推动的结节，后期淋巴结肿大相互粘连、融合。,5压迫及转移症状 癌细胞阻塞腋窝淋巴管-上臂蜡白色水肿淋巴结压迫腋静脉-手臂青紫色水肿压迫神经干-手臂、肩部剧烈疼痛肺转移-胸痛、呼吸困难骨转移-局部疼痛、病理性骨折肝转移-肝大、黄疸,【乳腺癌12征象】,6 心理状态 病人多无意中发现乳房
10、内肿块来就诊焦虑、惶恐,7临床分期:国际抗癌协会分期法T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移,N0 同侧腋窝无肿大淋巴结 N1 同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合或与周围组织粘连 N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移,T0 原发肿瘤未查出 Tis 原位癌 T1 肿瘤直径2cm T2 肿瘤直径2cm , 5cm T3 肿瘤直径5cm T4 肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁,M0无远处转移M1有远处转移（包括锁骨上淋巴结）,【辅助检查】,1影像学检查钼靶X线摄片 超声2病理学检查细胞学检查活组织检查：确诊,【处理原则】,以手术为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗等。 1手术治疗 根
11、据病理分型、临床分期、及辅助治疗的条件选择手术方式。目前应用的治疗性手术有以下5种： （1）乳癌根治术： （2）乳癌扩大根治术： （3）乳癌改良根治术有两种术式： （4）全乳房切除术： （5）保留乳房的乳腺癌切除术：,保留胸大肌，切除胸小肌；保留胸大肌、胸小肌。该术式保留了胸肌，手术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。,手术切除包括腋尾部及胸大肌筋膜的整个乳腺。该术式适于原位癌、微小癌及年迈体弱不能耐受根治术者。,手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。手术后必须辅以放疗、化疗。,手术切除包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块组织。适用于有腋窝上组淋巴结转移，但无远处转移征象
12、者。,在乳癌根治术的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结。适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径3cm及临床无远处转移征象者。,常用的有CMF方案（环磷酸胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶） CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。 化疗可引起骨髓抑制、肝、肾功能损害，阿霉素具 有心脏毒性。,3放射疗法 除少数手术前应用外，通常作为手术后的辅助治疗，以防止局部复发。,内分泌治疗：,2化疗 一要早(早用）、二要合（联合）,70病人的癌细胞中有雌激素受体（ER）、孕酮受体（PgR），受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拮抗剂有较好的抑癌作用，常用的雌激素拮抗剂为三苯氧胺（T AM）20mg 1/日。,【护理
13、评估】,1术前评估（1）健康史：有无与乳腺癌发病相关原因病史。（2）身体状况：临床表现及转移情况。（3）心理社会状况：了解病人对乳腺癌的治疗，特别是对手术的认知程度和情绪变化。了解病人的工作、家庭经济状况和角色关系形态等。,【护理评估】,2术后评估 了解术式、术中情况，观察伤口引流、包扎固定、上肢血液循环状况。了解病人术侧上肢功能锻炼和康复状况，病人与家属对乳腺癌手术健康内容的掌握程度和出院前的心理状态。,【护理诊断】,焦虑 与担心手术造成身体外观改变与预后有关。皮肤完整性受损 与手术和放射治疗有关。疼痛 与手术、癌肿压迫、转移有关。身体活动障碍 与手术影响手臂和肩关节的活动有关。自我形象紊乱
14、 与乳房切除及化疗致脱发等有关。知识缺乏 缺乏乳癌自我检查、预防知识。潜在并发症 皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿。,【护理目标】,生命体征平稳。焦虑减轻、情绪稳定。疼痛缓解。伤口愈合良好，无感染发生。掌握患侧上肢康复训练方法。病人和家属能适应乳房切除后身体外观的改变。掌握乳房自查技有自，减少疾病复发的危险因素。并发症得到预防或及时处理。,【护理措施】,（一）术前护理1.妊娠-终止妊娠 哺乳-停止哺乳激素作用活跃而加快乳癌的发展,【护理措施】,2.控制感染晚期乳癌病人术前注意保持病灶局部清洁应用抗生素控制感染注意他处有无转移病灶,3.皮肤准备术前1日备皮植皮-供皮区,乳房手术备皮,上至锁骨上部下至
15、脐水平两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3及腋窝,4.心理护理多关心解除忧虑鼓励其树立信心,（二）术后护理1.病情观察注意呼吸，及时发现气胸（胸闷、呼吸困难）鼓励病人深呼吸，防肺部并发症观察血压、心率变化，防休克,2伤口护理 乳房切除术后需用胸带加压包扎定时调整胸带的松紧度皮瓣下引流管妥善固定，保持持续负压吸引注意观察引流液的颜色、性质、量（术后1-2天 50-100ml血性液）,胸带加压包扎,压迫过紧-皮瓣、术侧上肢的血运障碍包扎松驰-皮瓣下积液，致使皮瓣或植皮片与胸壁分离不利愈合,3患侧上肢康复、训练 术后24小时鼓励病人做腕部、肘部的屈曲和伸展运动，但避免外展上臂。48小时后可下床，活动时
16、应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时不要扶患侧。术后1周开始作肩部活动。1012天后鼓励病人用术侧的手进行自我照顾，如刷牙、梳头、洗脸等，并进行上臂的全关节活动,4术后并发症防治与护理（l）皮下积液：1020注意保持引流 通畅，包扎松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢积液早发现，及时穿刺或引流排出，并加压包扎，防止皮瓣再度漂起抗生素防治感染,（2）皮瓣坏死1030，因皮瓣缝合张力大初期皮瓣边缘出现表皮下积液，继之全层皮肤变黑、变硬观察创面，如加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液坏死皮瓣-植皮,（3）上肢水肿因上臂的淋巴回流不畅，皮瓣坏死后感染，腋部死腔积液等术后避免术侧上肢静脉穿刺、测量血压，及时处理皮瓣
17、下积液。术后手臂轻度水肿，卧床时患臂抬高明显水肿时，抬高患肢，按摩患侧上肢、进行适当的手臂运动，腋区、上肢热敷等,5术后乳房外观矫正与护理乳房切除后局部外观的改变可通过使用义乳和乳房重建术来矫正。,6综合治疗与护理 放射治疗时皮肤可能发生鳞屑、脱皮、干裂、痒、红斑等现象，应指导病人做好皮肤护理。,（三）健康教育,假体隆胸,自体脂肪隆胸,广州一女子隆胸后假体破裂 凝胶材料满身跑,【健康教育】,1.凡30岁以上妇女，应每月自我检查乳房一次，在两次月经之间进行 。2. 做好防癌教育,尤其对乳房某些良性肿块，应密切观察，及时正确治疗。3. 继续功能锻炼，应避免使用患肢搬动、提拉过重物体。4. 遵照医嘱
18、坚持化疗或放疗，定期作局部自我检查、定期到医院复查。5. 手术后5年内应避免妊娠。,如何预防乳腺癌？,预防乳癌 之一 乐观心态,预防乳癌 之二 平衡膳食,预防乳癌 之三 适量运动,预防乳癌 之四 早防 早治,早发现 乳房的自我检查,乳房自我检查,观看影片（10分钟）,【护理评价】,1病人恐惧与焦虑有否缓解，情绪是否稳定。2病人患侧肢体有否肿胀，功能有否障碍。3切口是否愈合，并发症是否得到预防或及时处理。4病人及家属能否正确接受手术所致乳房外形改变。5病人是否掌握功能锻炼的方法，是否具备自我保健的知识，能否正确使用假体。,总结,乳腺肿物的鉴别诊断要点,习题,（ ）急性乳腺炎的致病菌最主要的是链球菌。（ ）急性乳腺炎多发生于经产妇的哺乳期？急性乳房炎的护理诊断及合作性问题？,刘爱侠,
