1、胰岛素临床应用中的几个问题,糖尿病的治疗方法,糖尿病阶梯治疗,2型糖尿病治疗策略,糖尿病的发展阶段WHO诊断和分型报告（1999）,阶段 正常血糖 高血糖 IGT和/ 糖尿病 糖耐量 或IFG 正常 不需 需用胰岛 需用胰岛 类型 胰岛素 素控制 素生存1型DM2型DM其它类型妊娠DM,2型糖尿病的发展阶段,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1),1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素2型糖尿病使用胰岛素： 美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素 协和医院 30% （糖尿病门诊每年
2、3万人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2),华东5城市降糖药市场分析磺脲类 46 %双胍类 18.21 %a-糖苷酶抑制剂 21.17 %胰岛素 14.58 %诺和龙及其它 4 % (引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海) 结论: 以美国为参照物,我国至少有25%2型糖尿病应使用而未使用胰岛素,为什么应当使用胰岛素而未使用?,医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因: 认识误区 一曰:胰岛素是激素,激素有副作用 二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型 三曰:使用胰岛素会上瘾 四曰.用上胰
3、岛素就再也撤不掉 五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦 结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上有严重眼、肾、神
4、经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,胰岛素分泌和代谢,基础状态,血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖时 (30mg/dl 停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P 5%在肝脏代谢;
5、C-P半寿期11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要,胰岛素强化和常规治疗的区别,胰岛素常规治疗 胰岛素强化治
6、疗 目标 消除三多症状,无酮症,维持 前述目标防止慢性 正常生长 并发症发生血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常 或接近正常水平治疗 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰岛素泵 监测 可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖,用 胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用量 ,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险76%,进展54%,增殖 性视网脉病变等 47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险 54%;临床神经病变发生率 60%,2型DM INS
7、强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究, INS强化治疗: 强化组 对照组 p视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049DM肾病发生 7.7% 28% 0.03原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044,英国UKPDS 结果,5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 25%, 微血管病变 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052白内障摘除 24%, P = 0.046视网膜病变 21%, P = 0.015白蛋白尿 33%, P = 0.0006,胰岛素强化治疗常见方案
8、类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI ,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素初始剂量的确定,一日量(FBS克数0.1)23体重Kg数 例1 FBS 300mg/dl(0.3克),体重5
9、0Kg,计算结果为每日量2030单位。 按24小时尿糖定量计算 一日胰岛素用量24小时尿糖克数23按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,ITT胰岛素一日量分配,方案1早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)方案24中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰, 可作为基础胰岛素用药, 但临床工作中
10、基础用量究竟多大,需具体摸索,强化治疗方案1,ITT餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位) 血糖值(mg/dl)X2 50X1 5075X （原剂量不变 ） 75 150X1 151200X2 201250X3 251300X4 300以上,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,X（mg/1u）= 1500 Y Y 为ITT达标后的胰岛素一日总量 x为每单位胰岛素可降血糖mg数,短期胰岛素强化治疗,部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，有下列情况，可重新口服药物治疗：感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除一日胰岛素用量减到30单位以下肥胖病
11、人体重有明显下降空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,胰岛素的常规治疗,1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。 2.每日二次注射:适合每日需要量2030单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素, 如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1: 24, 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症, 有条件可ITT,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,磺脲类 双胍
12、类诺和龙 噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂 胰岛素,联合疗法治疗2型糖尿病的评价,口服降糖药加睡前胰岛素（NPH）无需住院治疗小剂量血浆胰岛素升高轻微体重增加轻微降低空腹血糖，加强口服药疗效,睡前胰岛素联合疗法4方案比较Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 双胍 格列、双胍 晨InsHbA1c -1.8 -2,5 -2.1 -1.9体重Kg 3.90.7 0.9 1.2 3.6 0.8 4.61.0低血糖 3.4 1.0 1.8 0.4 3.3 1.6 3.9 1.6次/年/例Ins年终 24 3 36 9 20 3 2
13、4 3剂量u/晚,二甲双胍加睡前Ins评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻低血糖发生率较低对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平升高轻微心血管危险因子较少,磺脲类加睡前胰岛素疗法评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较多低血糖发生率较高对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平略高不同磺脲品种间有差异,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u目标:控制空腹血糖在48mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量：空腹血糖1mmol/L= 1u胰岛素调节剂量：FBS8mmo/L3次 +4u FBS6mmo/L3次 +2u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999外国人体积大，注意个体化,静脉给药胰岛素治疗,一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克 :1 单位 RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）,结束语大胆使用胰岛素 注意个体化 谢谢!,
