1、CRRT抗凝规范,CRRT,C：Continuous 连续R：Renal 肾脏R：Replacement 替代T：Therapy 治疗,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。,CRRT治疗常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement(pre
2、 orpost dilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,血管壁受损,血栓的形成,5,正常的凝血机制,CRRT抗凝目的,抗 凝 目 的,抗凝剂 是连续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环,理想的抗凝剂？,小剂量 ，维持体外循环有效时间长；不影响或改善滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；监测方法简单、方便、最适合床边
3、进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重副作用。,理想抗凝剂特点,CRRT前凝血状态的评估,正确评估患者的凝血状态. 因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶复合物的检测。,合理选择抗凝药物和剂量,原则是个体化、动态调整。 采用前稀释、置换
4、液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。 采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。,CRRT抗凝药物作用机制,CRRT指南（中华医学会重症分会）,指导建议分级 A至少有2项级研究结果支持B仅有1项级结果支持C仅有级研究结果支持D至少有1项级研究结果支持E仅有级或级研究结果支持研究文献分级 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见,抗凝药物的选择,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸橼酸钠抗凝,普通肝素抗凝法,肝素
5、抗凝法,平均分子量15000道尔顿，半衰期短11.5H不能被滤器清除与抗凝血酶III（AT III）结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶。静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。可被鱼精蛋白拮抗。,内、外源性凝血系统内皮损伤,X,Xa,II,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,肝素/低分子肝素抗凝血酶,抑制,肝素类药物抗凝血的过程,抑制,适应症和禁忌症,方 法,5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗,循环15-30分钟。 1、首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h 2、负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510
6、 IU/（kgh）持续静脉输注；监测 每46 h监测APTT，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。 治疗结束前3060 min停药,1mg=125U,推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多活化部分凝血活酶时间（APTT），每46 h监测，延长至正常值的11.4倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差,肝素抗凝的优缺点,并 发 症,出血：穿刺部位出血、脑出血、消化道出血等肝素诱导的血小板减少症
7、（HIT）：肝素治疗1周内 PLT计数较治疗前减少50%， PLT计数100109/L且较治疗前减少30%， HIT抗体阳性过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘，心前区紧迫感等。,肝素局部抗凝,适用于高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异级证据,A,V,肝素,鱼精蛋白,滤器前肝素 10001666IU/h持续输注滤器后鱼精蛋白1012mg（鱼精蛋白：肝素 1mg：100U）持续输注,肝素局部抗凝,肝素局部抗凝,预冲 肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器3
8、0分钟, 生理盐水将管路 内肝素排净监测 滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s级证据,局部抗凝缺点,低分子肝素抗凝,低分子肝素抗凝,低分子肝素(LMWH) 为普通肝素经酶解后纯化得到, 分子量为本4 000-6 000道尔顿。由于分子片断明显缩短, 与凝血酶(a)的亲和力下降, 故抗凝作用(致出血)减弱, 对凝血时间影响较小，同时与AT的结合力增强可迅速灭活凝血因子a, 从而保留了抗栓活性,低分子肝素抗凝的特点,低分子肝素抗凝,优点 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法 首次负荷量1520U/kg，维
9、持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量 。缺点 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂； 也可诱发HIT。 对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级证据。,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸钠抗凝原理,Ca,枸橼酸根可螯合钙离子，使血浆中Ca2+浓度降低, 阻止凝血酶原转换成凝血酶，从而发挥抗凝活性。代谢 在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而无任何残留。,枸橼酸钠抗凝,适应症 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者优点 生物相
10、容性好 无肝素相关的血小板降低； 抑制黏附分子的表达； 降低体外循环中离子钙水平，抑制了补体活化， 改善了膜的生物相容性，影响凝血过程缺点 容量负荷过多， 低钙血症， 枸橼酸中毒 代谢性碱中毒。,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意 监测离子钙浓度。A级,实施和监测,Mortia法 方法 枸橼酸钠与置换液分开输入，4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.4 mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙
11、离子浓度1.01.2mmol/L。优点 枸橼酸钠输入速度调整较灵活，可以根据病人的实际情况调整置换液成分。缺点 很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。,枸橼酸钠抗凝,Palsson法,枸橼酸钠抗凝,方法 枸橼酸钠置换液输入优点 保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。缺点 止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积,监测,枸橼酸钠抗凝,抗凝效果监测 - 凝血时间 全血凝血时间（WBCT） 全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上 - 离子钙水平 静脉端离子钙0.25-0.4
12、mmol/L- 滤器使用寿命,无抗凝剂的,无肝素抗凝法,主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法,推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,血流量：200300ml/min；冲洗间期：3060分钟；冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；,无肝素抗凝法,无抗凝法注意事项（一）,无抗凝法注意事项（二）,前列腺素抗凝法,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药
13、24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；,与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低级证据。,方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min),前列腺素抗凝法,其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。,低血流量高血细胞比容高超滤率通路再循环中血液或血液制品的输注使用动静脉壶,体外循环促进凝血的因素,操作过程中引起凝血的因素预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分血管通路穿刺针或导管位置不
14、佳或凝血引起血容量不足导管的长度和设计；由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 膜的特性 治疗模式,预防血液中有气泡,预冲时检查(滤器、肝素管、管路壶滤网内有气泡)更换置换液液面高度冲洗：不能离开,体外循环凝血征象血液发黑滤器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器滤器动脉端出现凝血滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分 治疗过程中PV（静脉压）、PFD（滤器压降）、跨膜压（TMP）短时间上升明显。,导管上形成的血凝块,没有侧孔的新型导管,CRRT不同抗凝方法的比较,白罗伞中毒并MODS,康复出院,治疗病例,重症胰腺炎并MODS,康复出院,治疗病例,因食用小白菌而中毒的一家人,康复出院,治疗病例,砷中毒并多脏器衰竭36天无尿患者,治疗病例,感染性休克并MODS,技术优势,开展与掌握的技术,谢谢,
