1、APL的预后因素及治疗,河南省人民医院血液科朱尊民13603712008,APL,APL的预后因素IDA在APL治疗的作用 省人民医院的资料汇报,概 况, 是急性髓细胞白血病的一个亚型 发病率 AML 发病年龄 中位发病年龄约 岁临床特征 以严重的出凝血障碍 早期死亡率高，诱导分化治疗有效。染色体 （；）（；）产生融合基因并编码融合蛋白融合蛋白的异常调控使粒细胞分化阻滞在早幼粒细胞阶段，从而导致白血病的发生,影响APL治愈的因素,一 早期死亡 1 出血(5 %), 颅内出血，(2-3W) A 主要由异常高表达的 酶 活化大量的纤溶酶，纤溶酶过量降解纤维蛋白（原），导致原发性纤维蛋白溶解亢进 B
2、 组织因子增高所致的（） 异常增高的组织因子激活了凝血酶的生成，导致下游凝血级联反应活化，大量消耗凝血因子原发性纤溶亢进及 的重叠构成了十分复杂而严重的 出凝血并发症诱发出血的常见因素 ( Cr 外周血早幼粒细胞数目，低FIB 、感染 年龄 60 years, male sex, and fever),影响APL治愈的因素,2 诱导分化综合征 （1.4%） DS以呼吸困难、不明原因的发热、体重增加超过5 kg，不能解释的低血压、急性肾功能衰竭、影像学显示肺部浸润及胸膜腔或心包积液为主要临床表现；并需排除肺出血、感染性休克、肺炎及心功能衰竭 重症DS患者出血相关的病死率为11，无DS者出血相关病
3、死率为4 相关因素 WBC计数5109L 血肌酐水平异常升高( 1.4mg/dL) ECOG score 1 low albumin,影响APL治愈的因素,早期死亡 出血 诱导分化综合征 (1.4 %). 感染 (2.3 %) 细菌 真菌,影响APL治愈的因素,复发 . .的患者复发且几乎均为复发 对于 白血病细胞脑膜浸润的原因 可能与 细胞表面异常蛋白的表达有关，比如高表达 蛋白，可过量形成纤溶酶，除了降解纤维蛋白纤维蛋白原导致出血外，还可降解细胞外基质成分如纤连蛋白、层连蛋白及蛋白聚糖，并激活胶原酶降解胶原成分，从而促进 细胞的浸润转移,复发,典型M3免疫表型,Cellular progn
4、ostic markers,CD5610 % APL 生物学特征: 初诊 WBC 高共表达抗原 CD34, CD2, CD7, CD15, CD117 复发率高 the 5-year relapse rate was 22%forCD56+ compared to 10 % for CD56Montesinos Pet al (2011). Blood 117:17991805Lou Y, Ma Y, Suo S, Ni W,Wang Y, Pan H et al (2015) Prognosticsignificance of patients with newly diagnosed ac
5、ute promyelocyticleukemia treated with arsenic trioxide-based frontline. Leuk Res 39:,病例 1,白* M 47Y 于2014-12-27日入院血常规 WBC 49.8109/L RBC 3.871012/L HGB 117g/L PLT 27109/L,Cellular prognostic markers,CD2 发生率 24 % 共表达 CD34 50% CD34+CD2+ APL WBC 高生物学特征 微颗粒M3V,Cellular prognostic markers,CD2 XU CD2 posit
6、ivity was associated with an increased rate of early death and with a reduced 5-year overall survival A multivariate analysis performed including CD2, CD34, andCD56 indicated that CD2 was an independent risk factor for early deathXu F, Yin CX, Wang CL, et al (2014) Immunophenotypes and immune marker
7、s associated with acutepromyelocytic leukemia prognosis. Dis Mark. art id 421906,病例2,石* 男 63Y 2015-12-14因头晕乏力及皮肤瘀斑10天就诊血常规 HB 51G/L RBC 1.451012/L WBC 12.1109/L PLT 27109/L,Cellular prognostic markers,CD34 典型APL 不表达 25% 部分表达 生物学特征 WBC 高 50% &CD2 颗粒少 M3v,Cellular prognostic markers,CD34 114 APL 例 19
8、例CD34& CD2 特点 M3v (27 % vs 7 %) DS (55%vs 12 %) Relapse (37%vs 14 %) OS (88%vs 95 %) Breccia M, De Propris MS, Stefanizzi C, et al (2014) Ann Hematol 93:18191823,病例3,曹* 女 7岁，于2016.02.20 以皮肤瘀斑伴有发热1周头疼1天为主诉入住脑外科。血常规 HB 74G/L RBC 2.491012/L WBC 8.4109/L PLT 17109/L,Molecular prognostic markers,FLT3-ITD
9、生物学特征 凝血功能障碍发生率高135 APL patients 63 APL patients thrombotic events occurs during the induction phase of treatment. 血常规 WBC 23.4 109/L &3.6 109/L外周血白血病细胞数高 LDH Mitrovic M, Suvajdzic N, Miljic P et al (2015) Thromb Res 135:588593,Molecular prognostic markers,FLT3-ITDCD34 CD2 expression ofM3v复发率高171 pa
10、tients, 35 FLT3-ITD mutation. 随访38月 CR DFS OS 低 Lucena-Araujo AR, Kim HT, R et al (2014). Ann Hematol 93:20112015,Molecular prognostic markers,FLT3-ITD早期死亡率高Gale and coworkers203 例 APLs (19 % vs 9 %)Kutny and coworkers 104 pediatric30 % vs3 % Gale RE, Hills R, Pizzey A, et al (2005) Blood 106:376837
11、78Kutny MA, Moser BK, Laumann K, J et al (2012). Pediatr Blood Cancer 59:662667,病例4,刘*性别：男年龄：7岁 2013-11-03 11:41右膝盖疼痛1月余，发热 7天,病例4,血常规：WBC 73.24109/L，RBC 1.15 1012/L，HB 38g/L，PLT 19109/L骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系异常增生，以早幼粒为主，可见Auers小体免疫表型 CD117 CD13 CD33 CD123 CD2PML-RAR(+)FLT3-ITD (+)染色体：46,XY,t(15;17)(q22;q12
12、)20,病例4,治疗 ATO +RA+ IDA 期间患者出现恶心、呕吐，反复头痛，查头颅MRI后诊断“脑梗塞”，因患者血小板低，给予中性治疗后症状缓解 .1个疗程后复查骨髓细胞形态学达完全缓解，PML/RAR融合基因阴性，染色体转为正常核型。,IDA在APL治疗的作用,病例5,患者，女，28岁，以“间断发热半月余，加重2天”为于2015-1-1主诉入院。,IDA在APL治疗的作用,2014-12-15日行“剖宫产术”，术后发热，体温达38，考虑术后吸收热，给予对症治疗，好转出院，出院后3天再次出现发热，并出现咳嗽、咳白色粘痰，就诊于当地医院，血常规结果提示：WBC 60.8109/L，RBC
13、2.41012/L，HGB73.2g/L，PLT73109/L，给予“头孢他啶、左氧氟沙星、清开灵”等治疗无好转，体温升至40.3，伴头痛、咯血，咳嗽、咳痰，行骨髓穿刺，结果提示：粒系增生极度活跃，以异常中性中幼粒细胞为主比值达65%，考虑急性髓系白血病，未经治疗，为进一步治疗来我院，门诊以“急性白血病 剖宫产术后”为诊断收入院。,IDA在APL治疗的作用,入院查体： T 39.0 P 110次/分 R 30次/分 BP 126/40mmHg，贫血貌，双下肢可见散在瘀斑，胸骨轻叩痛，右下肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性啰音，以右侧为重。,IDA在APL治疗的作用,入院血常规： WBC 49.46
14、109/L RBC 1.871012/L； HGB 53g/L PLT 51 109/L PT 15.7s APTT 33.2s FIB 2.39g/L FDP 375.2g/ml D-二聚体4.7mg/L,IDA在APL治疗的作用,2015-1-1 哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h、依替米星0.4 qd 抗感染治疗,IDA在APL治疗的作用,2015-1-2行骨穿初步结果回示：异常细胞占80%，POX强阳性CD38 CD117 CD13 CD33 CD64 MPO CD123诊断考虑“急性早幼粒细胞白血病”给予维甲酸10mg tid po并予冷沉淀，新鲜冰冻血浆输注,2015-1-4,IDA
15、在APL治疗的作用,2015年1月2日凝血功能示PT 21.20s；APTT 41s；FIB 1.62g/L； D-二聚体20mg/L；FDP 160.57g/ml；,IDA在APL治疗的作用,3次血培养均为（-）G实验(-),2015-1-3,2015-1-3,2015-1-3,IDA在APL治疗的作用,1-3 联合亚砷酸注射液10mg/d伊达比星10mgX3d米卡芬净 70mg/D1 50mg /d,诱导治疗后白细胞数目变化情况,IDA在APL治疗的作用,IDA在APL治疗的作用,2015-1-13,2015-1-13,2015-1-13,IDA在APL治疗的作用,2015-1-20,20
16、15-1-20,2015-1-20,IDA在APL治疗的作用,2015-1-26,2015-1-26,2015-1-26,2015-1-4,2015-1-26,2015-2-9,2015-2-8,2015-2-8,2015-2-8,IDA在APL治疗的作用,巩固治疗IA*4 +ATO*4(20d)+RACCR,病例 6,患者，祝，男，50岁，以“间断胸骨后疼痛10年，再发3小时”为主诉2014-8-31入住我院心内科。,现病史,10年前活动时出现胸闷、胸痛，波及前胸，向左肩、左臂、双手放射，伴大汗、上腹部不适，持续2-3分钟可缓解。之后偶有类似症状发作，未正规治疗。2月前饱餐后再次出现上述症状
17、，持续10分钟余可缓解，在南阳市中心医院行冠状动脉造影为：LAD：近段约90%狭窄，中段长段约75%狭窄，前向血流TIMI3级。LCX：近中段约95%狭窄，前向血流TIMI3级。RCA：中段约90%狭窄，前向血流TIMI3级。急赴我院在回旋支植入BUMA 2.7535mm支架，在前降支植入BUMA 2.7515mm支架，症状缓解。之后坚持服用阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀等治疗，上述症状未再发作。3小时前患者休息时再次出现上述症状，为进一步诊治来我院，门诊以“1.冠心病 PCI 术后 冠心病急性冠脉综合症 心律失常 2.高脂血症”收住。,既往史,“慢性胃炎”6年，未正规治疗。脑梗塞2月， 糖耐
18、量异常2月，牙龈出血1月。,个人史,吸烟20年余年，每天20-30支，饮酒史20余年，每天2-4两。,T 36.3 P 77次/分 R 19次/ BP108/72mmHg牙龈出血、双下肢可见散在瘀点，抽血处可见黄豆大小血泡。结膜稍苍白，口唇发绀，口腔粘膜出血点。胸骨无叩痛。双肺呼吸音清粗，可闻及少许干湿罗音。心浊音界向左下扩大，心率77次/分，律不齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。,初步诊断,1.冠心病 PCI 术后 急性冠脉综合症 心律失常 心功能不全2.高脂血症 3.牙龈出血 4.脑梗塞5.糖耐量异常,IDA在APL治疗的作用,2014-9-1血常规示：WBC 14.95
19、109/L；RBC 2.191012/L；HGB 72g/L；PLT 11109/L；凝血功能：PT 18.7S；FIB 1.0g/L；FDP 34.9g/ml；D-D2.4mg/L；,IDA在APL治疗的作用,请我科会诊，考虑血液系统疾病可能性大，建议骨穿并转血液科2014-9-2转入我科,骨穿电话回示AML-M3?,2014-9-2,IDA在APL治疗的作用,免疫表型CD13 CD117 CD33 CD34 MPO CD11b染色体：46,XY,t(15;17)(q22;q12)20FLT-ITD (+),修正诊断,1、急性髓系白血病M3高危2、冠心病 CAG+PCI术后 急性冠脉综合症
20、心律失常（偶发房早） 左心扩大 心功能2-3级3、高脂血症4、脑梗塞5、糖耐量异常,IDA在APL治疗的作用,2014-9-2“维甲酸片 10mg tid联合亚砷酸注射液，10mg QD2014-9-3伊达比星针(善维达) 10mgx12014-9-5伊达比星针(善维达) 10mgx1,IDA在APL治疗的作用,自2014-9-6（诱导治疗第4天）起反复出现胸闷气促伴大汗淋漓，查血常规：WBC 24.44109/L；RBC 1.991012/L；HGB 83g/L；PLT 21109/L；肌酸激酶479U/L；肌酸激酶同工酶33U/L；乳酸脱氢酶493U/L；-羟丁酸脱氢酶351U/L；乳酸脱
21、氢酶同工酶1100U/L；BNP 6800ng/L,IDA在APL治疗的作用,予停用亚砷酸，予长期应用“单硝酸异山梨酯”维持泵入， “呋塞米+螺内酯”利尿减轻心脏负荷治疗，监测血压及电解质,IDA在APL治疗的作用,2014-9-8 22:00至23：30频繁出现3次胸闷，伴大汗，急查心肌酶谱及心梗全定量，乳酸脱氢酶1767U/L；肌酸激酶480U/L；肌酸激酶同工酶MB37U/L；肌钙蛋白I0.28g/L；脑利钠肽原9810ng/L；考虑急性冠脉综合征，转CCU治疗,诱导治疗后白细胞数目变化情况,CCU,2014-9-27,2014-11-25,IDA在APL治疗的作用,巩固治疗IDA 20
22、 mg 20mg 10mg *5 RA复查 CCR,APL治疗亚砷酸10mg/d+维甲酸 30-50mg/d亚砷酸+维甲酸+蒽环类药物(3-8d)高危的患者三诱导较好,省人民医院M3患者资料汇报,2010.01-2016.03 181例患者 有完整资料139例患者,根据患者白细胞分层 低 4109 69 中：410109 37 高：10109） 24,初诊白细胞分层,CD34阳性率：25.18%,CD2阳性率：24.46%,CD56阳性率：7.9%,CD34、CD2、CD56阳性组与阴性组初诊时WBC比较,治疗方案,诱导治疗前后染色体的转阴率,总 结,APL&CD2 CD34 CD56及FLT-突变高危高危患者诱导治疗 ATO+RA+IDA 达完全缓解时间更短，且可以减少诱导分化综合征的发生对于冠心病心功能不全APL患者，ATRA早期联合伊达比星治疗可能会降低心脏不良事件的发生，降低死亡率亚砷酸在冠心病、心功能不全APL患者治疗的利弊待进一步评价。高危APL巩固治疗尽可能应用IDA，降低复发率,102,谢谢！,
