1、,围手术期同种异体红细胞输注从开放性，到限制性，再到个体化,对四川大学华西医院个体化输血策略的解读,九江市第一人民医院生命活水医院南昌大学 附属九江医院麻醉科 潘玛莉,WHO的调查：全世界,三大原因,围术期死亡300万/2.34亿1%,大失血救治原则,血容量万万岁！红细胞万岁！凝血功能千岁！内环境长命百岁！,红细胞万岁！,免疫,出凝血,凝血功能千岁！,内环境 稳定,内环境长命百岁!,自体全血无法及时补充，免疫功能必然大大减弱！减少同种异体库血输入，减轻受体自身免疫抑制！,Page 5,1667年，法国国王的御医丹尼斯首先进行了动物血液输人人体的试验。他将400毫升羊血注入一个失血多病的青年人的
2、静脉，这个青年人竟奇迹般地活了下来。丹尼斯开创了人类输血成功的先例。此后他又进行了多次输血试验，也安然无恙。但他在1668年的一次试验中，却以失败而告终。他给一名患者输动物血，第一次输血后病人病情有所好转；第二次输血后，病人出现发热、腹痛、大汗、血尿等症状，用现在的观点来看，这是典型的特异排斥反应；第三次输血后病人死亡。死者妻子告丹尼斯犯有杀人罪，为此，法国议会特别制定法律：不许再进行输血。,挽救了亿万生命+重大医学和社会问题,Page 6,1901年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型一个世纪来有数亿伤病员因输血获救,1818年开始用同种异体输血,开放性输血策略,出多少,补多少,Liberal
3、Transfusion Strategy,同种异体输血风险与患者预后,血源紧张,输血相关传染性疾病,输血相关急性肺损伤,输血相关免疫功能抑制,输血错误人为失误,输血反应急性和迟发性,红细胞储存损伤相关并发症,中间科室(Middle Depart.)的局限性患者和社会的需求（Unmet Needs),Page 9,4S=,生存率+生存质量+服务质量,医疗资源,改进麻醉科医师的行医提高患者生存率和质量,患者/医院/社会的需求Golden End Point=4S,Save more lifeSave higher quality of lifeSatisify more paitentsSave
4、more medical resources,中间科室(Middle Depart.)的局限性,围术期死亡 75%“患者命该如此”,麻醉科核心技术 基本生命功能监控重要脏器保护和支持,黄金终点,限制性输血策略(Restrictive Transfusion Strategy),人体可以耐受 一定程度的贫血,Conclusion:,正常人的血红蛋白迅速下降到7g/dl不导致可以检查到的认知功能改变。 血红蛋白进一步下降到6和5g/dl产生轻度的可逆性的反应时间延长和即可记忆和延迟记忆功能受损。,现行的围手术期输注红细胞临床指南,指征 中国 美国 英国 美国重症需要输 7g/dl 6g/dl 7g
5、/dl 6g/gl不需要输 10g/dl 10g/dl 10g/dl 10g/dl,全世界：6或710g/dl ?,Hb=6g/dl10g/dl,1、何时输？,2、输多少？,46 yr/m, 68kg, 原发性肝癌,行肝叶切除术, 既往无脑卒中和心绞痛病史, ASAII级，Hb=12g/dl,术中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8 BP=114/74mmhg HR=70bpm,EBL=1000ml,EBL=1600ml,EBL=2000ml,Hb=9.8g/dl 输RBC？输多少？,Hb=7.8g/dl 输RBC？输多少？,Hb=7.0g/dl 输RBC？输多少
6、？,46 yr/m, 68kg, 原发性肝癌,行肝叶切除术, 既往无脑卒中和心绞痛病史, ASAII级，Hb=12g/dl,术中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8 BP=114/74mmhg HR=70bpm,Hb=5.8g/dl 输RBC？输多少？,输注红细胞=提高血液携氧能力 维持供氧/耗氧平衡尚无快捷简单的客观评估供氧/耗氧平衡的方法,红细胞输注的指征和目标成为各位医师根据自己的个人经验而做出的主观决定,我们应该找到一个简单的方法,Translational Medicine(转化医学研究）,4B,4P,From Bedside,To Bench,Back
7、 to Bedside,With Better Outcome,New ProductsNew ProcedureNew ProtocolNew Proof,4S,Save more lifeSave higher quality of lifeSatisify more paitentsSave more medical resources,大量的研究结束于中点（Middle Points)而不是终点(End Points)4S=黄金终点,基于“4B+4P=4S”的黑匣子研究,4S,4P,人体是个“特大、特黑”的黑匣子,最终的临床验证,研究者发起,前瞻性,大样本,多中心（多国家）,随机分组（
8、双盲、安慰剂对照）,以“4S”为终点,长期随访的临床研究,基础或应用基础研究,红细胞的基本功能=携带氧气,氧供需平衡=,Hb x SaO2 x CO,VO2,心脏=最敏感器官,把一个非常复杂的世界难题最简化,在二甲医院、在非洲都能做为全世界修改指南提供证据,愚者 弄简成繁 智者 化繁为简,个体化输血策略 （Personalized Transfusion Strategy),华西评分West China Score,New Protocol:围手术期输血指征评分,加分 维持基本正常心输出量 维持SpO2 95%时 中心体温 心绞痛 所需肾上腺素输注速度 所需吸入氧气浓度,0 不需要 35% 4
9、0 日常活动或休息安静时发生,-,上述四项总计分加6分为POTTS评分，如果总分10分算10分。即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分。,(Peri-Operative Transfusion Trigger Score,POTTS),华西评分与RBC 3T的匹配,动态+个体化的评分系统,此处添加内容,每次考虑可能需要输红细胞时1、P0TTS评分2、测定Hb评分Hb=不输红细胞评分Hb=需输红细胞输红细胞量=(评分-Hb)X2U,围术期红细胞输注华西评分系统,能基于生理学基础，针对每个具体患者，客观评估氧供/氧需平衡状态。能根据上述对每个具体患者的评估，客观地确定红细胞输注的指征和目标。
10、能客观地将华西评分(610)与红细胞输注的指征和目标RBC 3T(610g/dl)相匹配,Back to Bedside 临床研究,大样本 12003000例（1050例）多中心 3040家医院术前Hb正常，EBL800mlHbHb=需输红细胞输红细胞量=(评分-Hb)X2U,New Protocol:围手术期输血指征评分,加分 维持基本正常心输出量 维持SpO2 95%时 中心体温 心绞痛 所需肾上腺素输注速度 所需吸入氧气浓度,0 不需要 35% 40 日常活动或休息安静时发生,-,上述四项总计分加6分为POTTS评分，如果总分10分算10分。即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分。
11、,(Peri-Operative Transfusion Trigger Score,POTTS),46 yr/m, 68kg, 原发性肝癌,行肝叶切除术, 既往无脑卒中和心绞痛病史, ASAII级，Hb=12g/dl,术中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8 BP=114/74mmhg HR=70bpm,EBL=1000ml,EBL=1600ml,EBL=2000ml,Hb=9.8g/dl 输RBC？输多少？,Hb=7.8g/dl 输RBC？输多少？,Hb=7.0g/dl 输RBC？输多少？,46 yr/m, 68kg, 原发性肝癌,行肝叶切除术, 既往无脑卒中
12、和心绞痛病史, ASAII级，Hb=12g/dl,术中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8 BP=114/74mmhg HR=70bpm,Hb=5.8g/dl 输RBC？输多少？,46 yr/m, 68kg, 原发性肝癌,行肝叶切除术, 既往有休息时心绞痛病史, ASAIII级，Hb=13g/dl,术中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8 BP=114/74mmhg HR=70bpm 估计失血量EBL=1800ml,Hb=7.0g/dl,46 yr/m, 68kg, 原发性肝癌,行肝叶切除术, 既往有休息时心绞痛病史, ASAIII级，Hb=13g/dl,术中： O2/N2O,FiO2=60% SpO2=95% T=36.8 BP=114/74mmhg HR=70bpm 估计失血量EBL=1200ml,Hb=9.5g/dl,谢谢观看,
