1、1,第二节 硬脊膜外阻滞,2,概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞 1、单次法、 2、连续法：,3,分类1、高位硬膜外阻滞：C5T6甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞：T612腹部手术3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺阻滞骶N肛门、会阴部,4,（一）硬膜外间隙穿刺术1、体位 ：侧卧位、坐位2、穿刺点的选择：根据手术部位 取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙,5,各手术部位穿刺点的选择及导管方向手术部位 手术 穿刺间隙 导管方向颈部 甲状腺 C45或C56
2、 头上肢 上肢各种手术 C7T1 头胸壁 乳癌 T23 头 上腹部 胃、肝、胆、脾、胰 T89 头中下腹部 小肠、结肠 T910 头 乙状结肠、回盲部、 T1112或T12LI 头 阑尾腹壁 疝气 L23 头泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管 T1011、T1112 头 膀胱、前列腺 L23 盆腔 子宫 T1112 + L23、L12 头会阴 肛门、会阴、尿道 L34 或骶管 尾下肢 大、小腿 L23或L34 头或尾,6,体表解剖标志：颈部最大突起的棘突 - C7棘突两侧肩胛冈连线 - T3棘突肩胛角联线 - T7棘突两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或L34间隙 C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头
3、倒数，反复核实,7,3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现 无脑脊液流出（1）阻力突然消失： “落空感” 气泡压缩 注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验 玻管法 颈胸段比腰段清楚5、置入导管,8,（二）常用局麻药和注药方法1、利多卡因（1）起效快，512 min，持续1.5 h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%2%溶液（3）极量400 mg（4）久用后易出现快速耐药性2、丁卡因（1） 1015 min痛觉减退，2030 min麻醉完全 维持34 h（2）一次最大用量为60 mg（3）常用浓度为0.25%0.33%,9,3、布比卡因（1） 410 min
4、起效，1530 min麻醉完全 可维持麻醉47 h（2）常用浓度为0.5%0.75%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液时才满意4、罗哌卡因：0.5%0.75%，必要时可达l%,10,EA常用局麻药 药物 常用浓度 起效时间 维持时间 （%） （min） （min）利多卡因 12 512 90布比卡因 0.50.75 510 240360丁卡因 0.250.33 1015 180240罗哌卡因 0.50.75 1520 240360,11,注药方法试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量，多为利多卡因35ml。意义： 1、判断是否进入血管 2、判断是否进入蛛网膜下腔 3、判断麻醉效
5、果，以决定其后麻醉的药量追加剂量初量维持剂量,12,（三）麻醉平面的调节1、局麻药容积2、穿刺间隙3、导管方向4、注药方式5、病人情况,13,（四）并发症,术中并发症全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术后并发症神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断,14,术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24% 1.原因： 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止,15,3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止气管插管人工通气(2)低血压加速输液、血管收缩药升高血压(
6、3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复,16,4.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量： 给全量前先注入试验剂量35ml ，观察510min 改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量， 有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁 动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出 现全脊麻，经导管抽出脑脊液,17,（二）局麻药毒性反应原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快导管意外置入血管内导管损伤血管，吸收快一次用量超过限量,18,（三）血压下降：多胸段1. 交感神经阻滞阻力血管、容量血管扩张 血压下降 心加速
7、神经阻滞心动过缓2. 多于注药后20 min内出现3. 补液扩容，必要时麻黄碱5l0 mg4. 黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡 麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大 术前适当纠正，酌减药量,19,（四）呼吸抑制颈部及上胸部肋间肌和膈肌麻痹仔细观察，并作好对呼吸急救准备颈部及上胸部小剂量、低浓度,20,（五）恶心呕吐牵拉胃、胆囊等内脏牵拉痛或牵拉反射及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶仍无效迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时改用全麻、或静注小剂量氯胺酮,21,术后并发症（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致 神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍
8、与穿刺点平面一致脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段,22,（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振,23,4.预后：取决于早期诊断和及时手术5.处理：椎板切开减压6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺 万一硬膜外腔出血生理盐水多次冲洗，
9、待回血变淡后，改用其他麻醉方法,24,（三）硬膜外脓肿：(1)原因：麻醉用具、局麻药被污染 穿刺针经过感染组织 其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙(2)表现：潜伏期13天或更长全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛神经症状：47天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫,25,(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出 应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍(4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪 有感染或有全身性感染 (败血症)，应禁行硬膜外阻滞(5)处理：切
10、开减压，脓肿清除(6)预防：因治疗效果较差，应强调预防为主 麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程,26,（四）脊髓前动脉综合征：1.原因：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前2/3的区域血供范围大而血流相对较少易遭缺血性损害 迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状(永久性、无痛性截瘫) 2.诱发因素：血管原有病变(如糖尿病)局麻药中肾上腺素浓度过高麻醉前休克、麻醉中长时间低血压,27,（五）导管拔出困难或折断： 1.原因：(1)穿刺针割断：(2)导管质地不良：(3)拔出困难(4)置管过深2.处理： 原则是尽可能取出。,28,（五）适应证和禁忌证,适应证：主要适用于腹部手术禁忌
11、证：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；凝血机制障碍 慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者,29,五、骶麻与鞍麻,骶管阻滞：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。是硬膜外阻滞的一种。穿刺失败率高。鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。适应证和禁忌证： 适用于直肠、肛门和会阴部手术。 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。,30,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,综合两种方法的优点：蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；连续给药，麻醉时间长。穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法,31,Epidur
12、al needle （硬膜外穿刺针）,Epidural catheter（硬膜外导管）,32,穿刺部位（ site of puncture),33,硬膜外穿刺,34,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,35,硬膜外置管,36,硬膜外注药,37,固定硬膜外导管,38,术中连续硬膜外注药,39,40,第五节,41,麻醉期间的监测和管理基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等特殊监测：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢复期的监测和管理监测全麻后清醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定恶心、呕吐的处理,第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,
