1、蛛网膜下腔出血护理,神经内二科 王霞,主要内容,一，相关概念,二，病因及生理,三，临床表现,四，辅助检查 诊断,五，治疗措施,六，护理措施,概念一,蛛网膜下腔：蛛网膜，由很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬膜下腔。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔。,概念二,蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。,蛛网膜下腔在哪呢？,分类,1.自发性：分原发性和继发性两种。 原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。 继发性：脑实质内的血管破裂出血
2、血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。 2.外伤性,原发性,继发性,病因,好发部位,好发于动脉分叉部，80-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发.,病理生理,血液,剧烈头痛,感觉敏感结构,蛛网膜下腔,脑压急剧升高,高颅压表现,血管活性物质,血细胞破坏,沉积脑池部分脑池,脑积水,脑血管痉挛,刺激血管,临床表现,1、诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。2、先驱症
3、状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。,临床表现,3、主要症状 突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数大出血即昏迷，甚至很快呼吸停止而猝死。,4、脑膜刺激征 明显的颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzinski）征阳性。5、眼底改变 可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。,临床表现,脑膜刺激征,2018/7/19,脑膜刺激征,1、颈项强直 ：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手托起病人枕部，看有无强直。,
4、脑膜刺激征,2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,脑膜刺激征,Kernig征,脑膜刺激征,3. Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,脑膜刺激征,Brudzinski征,临床表现,6、临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。7、60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高
5、。,并发症,再出血,脑积水,脑血管痉挛,其他：抽搐等,并发症,1.再出血 是SAH致命的并发症，病死率50%，出血后24小时内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,1个月30%。再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色。,2.脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，大约20-30%会出现，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。始发于出血后3-5天，5-14天高峰，2-4周逐渐减少。,3.脑积水 15-20%患者会发生脑积水，急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关,3,影像
6、学检查,脑脊液检查,脑血管影像检查,其他检查,头颅CT，首选。头颅MRI，不建议。,腰椎穿刺术，不作为常规检查,脑血管造影，CTA,MRA.,TCD,血常规，凝血功能等实验室检查。,1，突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；2、如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。3、 应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。,诊断要点,鉴别诊断,治疗,SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术,1.绝对卧床休息,2.控制血压,治疗,3.解除脑血
7、管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查
8、，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,放脑脊液疗法,腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、脑积水的发生率。,腰椎穿刺术,1.检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、SAH等神经系统疾病有重要意义。 2.可用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等,腰椎穿刺术后护理,1、体位：嘱术后去枕平卧4-6小时，不可抬高头部，以防穿刺后反应如头痛，恶心，呕吐，眩晕等。术后病人去枕平卧4-6小时，多饮水，协助生活护理。2、病情观察：观察有无头痛，腰痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。,3、防感染：保持穿刺部位的纱
9、布干燥，观察有无渗液及渗血。颅内压增高的病人，穿刺后注意血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝发生。穿刺时放脑脊液不宜过多，穿刺后须绝对卧床休息。必要时静脉输入甘露醇生再进行腰椎穿刺术。,4、穿刺针头过粗或起床活动过早，会使脑脊液自硬膜穿孔处外漏而引起颅内压综合征，表现坐起或站立时头痛加重，平卧位头痛减轻，重者会头晕、恶心呕吐，应采取静脉输入低渗盐水改善症状。,护理问题,1 头痛,6自理能力的改变,2 潜在并发症：再出血,3 睡眠形态紊乱,5 知识的缺乏,4 焦虑，恐惧,护理问题,7 意识障碍,12有压疮危险,8 便秘,9 体温偏高,11有受伤的危险,10躯体移动障碍,护理问题,减轻头痛,02,01,
10、03,04,06,观察头痛的部位，性质，程度持续时间，观察有无伴随症状，如恶心呕吐等。,消除病人紧张恐惧焦虑心理，避免加重头痛的因素。,指导病人使用放松疗法如听音乐做深呼吸等方法缓解疼痛。,必要时使用脱水剂，止痛剂。,防治再出血,02,01,03,04,06,绝对卧床4-6周，禁止洗头，坐起如厕及下床活动。,为病人提供安静舒适的环境减少探视，减少刺激，避免情绪紧张激动。避免血压升高，用力排便，剧烈咳嗽等,严密观察神志瞳孔头痛呕吐及生命体征变化，做好详细记录。,烦躁不安者给予镇静剂使用。,睡眠障碍护理,02,01,03,04,06,做好心理护理，减轻紧张焦虑心理，保持舒适安静环境。,有计划地安排
11、护理活动，尽量减少对病人的干扰。,尽量满足病人的入睡方式和习惯。,必要时适当给予辅助睡眠药物使用。,焦虑知识缺乏,02,01,03,06,做好疾病相关知识的介绍，指导积极配合治疗及保持稳定心情的重要性。,关心患者，耐心倾听其主诉，鼓励其表达，解决其疑问，热情开导，消除其消极心理。,做好家属的思想工作，使其配合。,意识障碍护理,02,01,03,04,06,密切观察生命体征，瞳孔变化，做好详细的记录。,采取侧卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅。,使用气垫床，拉起床护栏，对躁动不安者使用约束具，做好生活护理。,备好抢救药品及器材。,高热护理,02,01,03,04,06,卧床休息，保持室内空气流通及适
12、宜的温度，发热时减少衣物，保持皮肤清洁。,检测体温的变化，遵医嘱使用物理或药物降温措施，做好记录。,加强口腔护理，及时补充足够的水分维生素，维持电解质平衡。,使用抗生素抗感染治疗。,预防压疮护理,02,01,03,04,06,给予患者气垫床使用，定时的翻身拍背，按摩局部受压的皮肤，动作要轻柔。,保持床单位的整洁干燥无碎屑，每日清洁皮肤，勤更换。,保持肢体处于功能位，进行关节的运动，促进血液循环.,禁止使用热水袋。,出院指导,1、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷，可造当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。2、精神紧张、情绪
13、激动及外界环境的不良刺激均可引起血压升高，诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如愤怒、兴奋、悲伤、激动等。物。,3、出院后保持大便通畅仍是非常重要的，除多食水果及富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯，如睡眠，活动、大便等。4、预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。5、有高血压者应定时测量血压，按时服用降血压的药,案例分析,患者，岳小保，男，68岁，因突发头痛4小时入院于2016年7月22日,患者家属代诉患者4小时前起床过程中突发剧烈头痛，为全头的持续性胀痛，伴恶心呕吐胃内容物，无肢体乏力麻木，无肢体抽搐及尿便失禁，自行休息后症状无缓解，过程中逐渐出现反应迟钝，有家人送入我院门诊就诊。门诊行急
14、诊头颅CT检查，后收住我科。既往既往有明确“高血压病 慢性头痛”等病史。入院时，昏睡，血压:170/70mmHg，脑膜刺激征：颈项强直:颌下4指，kernig征： 阴性，Bruzinski征:阴性。,思考？,02,该疾病的主要病因有哪些？,01,该患者的主要诊断？,03,该疾病的主要临床表现是什么？,04,该疾病的诊断方法？,05,该疾病的治疗原则是什么？,06,病情危重，立即组织抢救：吸氧，心电监护监测生命体征，血凝酶1u 静脉注射后氨甲环酸0.5g 静滴防止继续出血；尼莫地平20mg微泵泵入防止血管痉挛；20%甘露醇脱水降颅压；阿莫西林克拉维酸钾控制感染，泮托拉唑护胃，醋氯酚酸镇痛对症、维持水电解质平衡等综合治疗，防止病情加重。患者一直有头痛不适，于7月29日行腰椎穿刺术。2周后复查头颅CT。,复查头颅CT,思考？,02,腰椎穿刺术的护理？,01,如何预防再出血？,03,应用甘露醇注意什么？,04,如何给病人做出院指导？,06,LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM,谢谢大家 ! 再见!,
