1、支气管镜介入诊疗的麻醉及通气方法选择,宁波市李惠利医院 呼吸科,,Company Logo,理想的麻醉方式是全身麻醉,,Company Logo,主要麻醉方法,表面麻醉表面麻醉清醒镇静非置管静脉麻醉气管插管全麻高频通气全麻喉罩置管全麻,,Company Logo,表面麻醉,,Company Logo,定义,静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽、等保护反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。,清醒镇静,,Company Logo,清醒镇静,,Company Logo,常用药物,咪达唑仑是惟一可被非麻醉医生安全使用的清醒镇静药物水溶
2、性，起效快、作用时间短、呼吸抑制强 顺行性遗忘作用强清除半衰期1.6 - 3.2h1 2min出现催眠和抗焦虑作用4min后78%患者失去记忆作用时间约30min被称为“8小时后适合上街” 的药物,清醒镇静,,Company Logo,推荐剂量,操作前510min给药首剂约0.03mg/kg（约2mg），2min内注完24min后可追加剂量1mg总量不超过0.07mg/kg（约5mg）绝大多数仅需脉氧饱和度监测过量可被氟马西尼即刻拮抗,清醒镇静,,Company Logo,苯二氮卓类药物的剂量效应变化,无焦虑抗惊厥轻度镇静注意力下降遗忘作用深镇静上睑下垂肌肉松弛催眠状态,清醒镇静,,Compa
3、ny Logo,镇静的终点,清醒镇静,指使患者感到舒适并能顺利完成操作的最小剂量,发挥作用的主要是抗焦虑作用而不是遗忘作用,,Company Logo,非置管静脉麻醉,除非达到麻醉水平的镇静，增加镇静药的用量并不 能相应地提高患者的配合程度是否适用于支气管镜操作尚有争议：难以同时兼顾舒适、安全和气道必须由有经验的麻醉医生进行常用药物：丙泊酚、阿片类制剂,,Company Logo,气管插管全麻,优点：确保安全且为多数麻醉医生所熟悉缺点：占用气道，不利手术操作 内径狭小，难以完成支架等手术 对主气道病变难以进行插管及手术,,Company Logo,高频通气全麻,可有效用于需全麻且时间较长的操作
4、国外有成功用于（支）气管支架植入术的报道安全时限短，一般不超过60min可保障氧合，但有CO2潴留倾向及内源性PEEP不能封闭气道，有较高误吸风险支架释放时仍需退管及重置气管近端狭窄时有意外脱管风险,,Company Logo,喉罩,喉罩的使用Laryngeal Mask Airway,,Company Logo,传统气道的局限性,如何将解剖气道和人工气道相连接？面罩太短难以控制气道气管插管太深易损伤和刺激高频通气难以控制气道及保障通气,,Company Logo,LMA的历史,1981年出现Dr. Archie Brain1983年首用于临床1988年英国量产1991年美国FDA批准临床使用
5、丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用,,Company Logo,结构,硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计,,Company Logo,特殊类型的喉罩,,Company Logo,正确的位置,套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方会厌位于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果,,Company Logo,LMA的优点,携带方便相对便宜使用简单可被非专业人士使用刺激及损伤小（与口咽通气道相似）误插管发生率低避免特殊工作者的声带损伤不占用气道，内径较大,,Company Logo,LMA的局限性,需张口至少3cm不能完全
6、避免返流误吸（最严重）Paw 20cmH2O可致胃扩张气道部分梗阻发生率较高较少发生会厌水肿和气道完全梗阻长时间使用致暂时性构音障碍,,Company Logo,型号的选择,型号体重内径长度套囊容量FOB型号最大ETT（kg） （mm） （cm） （ml） （mm） （mm）1 70 12 19 25 30 5.0 6.5,,Company Logo,盲插法,,Company Logo,盲插法,,Company Logo,可能是气管内支架植入术最可靠的麻醉方法,,Company Logo,喉镜辅助置管,,Company Logo,气管内支架植入术,,Company Logo,气管内支架取出术,
7、,Company Logo,气管内支架取出术,,Company Logo,气管内支架取出术,,Company Logo,气管内占位高频电烧灼术,,Company Logo,小儿气管内异物取出,,Company Logo,通气方式,,Company Logo,主要通气方式,自主呼吸机械通气（IPPV or PCV）手动控制/ 辅助呼吸高频喷射/ 振荡通气（HFJV or HFOV）,,Company Logo,自主呼吸,适用于表面麻醉或部分喉罩通气麻醉必备监测：ECG、SpO2、BP 强烈建议： 必备纯氧通气装置以防意外,,Company Logo,机械通气,共用气道时难以实现,,Company
8、 Logo,手动辅助/ 控制呼吸,原因：气道梗阻、气道内操作、负压吸引使机械通气常不可能实现经验：控制过高的Paw，尤其是喉罩下小TV、快速通气间断正压通气、允许性高碳酸血症低氧时，暂停操作，暂时过度通气根据操作需要，选择适当的氧浓度,,Company Logo,手动辅助/ 控制呼吸,,Company Logo,手动辅助/ 控制呼吸,高频电烧灼：控制氧浓度,,Company Logo,高频喷射/ 振荡通气,原理：射流技术，频率 0.55Hz优点：通气管腔小、TV小，国外应用较多是硬质支气管镜的“金标准”缺点：时间受限，难以确保CO2的排出狭窄段以下通气时，易产生内源性PEEP操作中需调整导管位置导管易脱出或移位不封闭气道，易返流误吸,,Company Logo,高频喷射/ 振荡通气,TwinStream双气流高频喷射通气,硬质镜通气的新进展,宁波市李惠利医院 呼吸科,Thank You !,
